Der erste „Boom“ fand nach nur wenigen Jahren ein jähes Ende. Die Zahl der Transplantationen in der Allgemeinchirurgie nahm rapide ab. Zwischen 1874 und 1886 gab es kaum Publikationen. Warum?
Die Zeit mag alle Wunden heilen aber sie ist auch eine schlechte Kosmetikerin .(Mark Twain)
Man legte wenig – eher keinen – Wert auf Langzeitergebnisse und die stellten sich als sehr enttäuschend heraus.
Die Resultate unterschieden sich kaum von denen nach sekundärer Wundheilung: Schrumpfungen, schlechte Narbenqualität mit Neigung zu Aufbrüchen und Komplikationen wie z.B die Übertragung von Krankheiten bei allogenen Transplantationen (Pocken, Syphilis und Tukerkulose).
Als Ursachen wurden falsche Indikationen ,die Techniken,die Wahl der Transplantate und das postoperative Management verantwortlich gemacht.
Auch eine Enttäuschung, wenn sie nur gründlich und endgültig ist, bedeutet einen Schritt vorwärts.(Max Planck)
Ungeachtet dessen ging der medizinische Fortschritt weiter und sollte auch für die Transplantation Bedeutung erlangen.
Zwischen 1871-75 wurden erste Beobachtungen gemacht, die später als Abstoßungsreaktionen bekannnt wurden. Eine Inkompatibilität von Gewebe unterschiedlicher Individuen und Spezies, die frühe Transplantatverluste zum Teil erklärte. Weiss wies darauf hin, dass Autografts wenn möglich immer zu bevorzugen sind.
Die Ära der Lokalanästhesie hielt Einzug zunächst rein oberflächlich mit Etherspray ( Benjamin Ward Richardson entwickelte bereits 1866 den Athersprayapparat) und Chloräthyl (1880 Jean Baptiste Rottenstein Paris). In der Ophtalmochirurgie verbreitete sich Kokain, dass auch als Leitungsanästhestetikum Verwendung fand.
Reziprok zum Rückgang der Tranplantationen in der Allgemeinchirurgie in o.g. Zeitraum nahmen sie in der Lidchirurgie kontinuierlich zu.
Der britische Chirurg George Lawson schaffte am 14.10.1870 die erste gut dokumentierte und erfolgreiche Lidrekonstruktion mit einem Vollhauttransplantat, dass er von der Oberarmnnenseite entnahm.
1975 beschrieb sein Landsmann J.R.Wolfe (s)eine Augenunterlidrekonstruktion im British medical Journal als Novität.
Die Bewunderung war so groß, dass man im englischsprachigen Raum diese Methode als „Wolfe graft“ bezeichnete. Es gab offene Stimmen, die auf die Ähnlichkeit der Methode von Lawson hinwiesen.
Bescheidenheit ist eine Tugend-besonders bei anderen Menschen (Federico Fellini) Dieses Zitat könnte die Reaktion von Wolfe auf diese Konfrontation nicht besser wiedergeben.
In den darauffolgenden Jahren standen die Akzeptanz der Transplantate und ihre Neigung zur Schrumpfung im Vordergrund.
Es wurden Transplantate in doppelter Defektgröße gewählt, Inzisionen zur Drainage angelegt und zunehmend auch auf frische Wunden angegangen.

 Raehlmann behandelte z.B. 1891 ein verbranntes Augenlid mittels Transplantat 6 Tage nach Verletzung.
Pfalz publizierte 1908 „ Über Frühtransplantation bei Verbrennungen der Augenlider“ . Die Arbeit erhielt nie die Bedeutung die sie verdient. Aber die folgenden formulierten Prinzipien gelten noch heute:

– Frühe Excisionen der Nekrosen und Transplantationen zur Verhinderung von Kontrakturen Entfernung von Nekrosen bis zur Entstehung eines blutenden Wundgrundes
– Entnahme dünner Tranplantate mit dem Rasiermesser, sofortiges Aufbringen nach Hämostase und
– Abdeckung mit einem feuchten Verband.

Neben Reverdin gibt es einen zweiten großen Namen, der die Geschichte der Transplantation massgeblich beeinflußt hat.
Carl Thiersch (1822-1895) Er wird als gewissenhafter Mann beschrieben, der keine voreiligen Schlussfolgerungen zog und nur ungern publizierte. Daher ist es auch nicht verwunderlich, dass er bereits 1874 seinen Fokus auf die Einheilung von Tranplantaten lenkte aber erst 12 Jahre später damit in die Öffentlichkeit trat.
Auf dem Chirurgenkongress 1886 hielt er eine Vorlesung über 2 Themen davon war eines die Hauttransplantation.
Zur Verbesserung der Methode hielt er folgende Prinzipien für wichtig :
• Tranplantation ausschließlich auf eines frisches Wundbett
• Entfernung des vorhandenen Granulationsgewebe bis auf eine feste, gut blutende Oberfläche
• Verwendung von Spalthaut (streng genommen muß man die sog. Thierschhaut allerdings
als dünne Vollhaut bezeichnen)
• ausschließlich autologe Transplantate
• Bedeckung des gesamten Defektes

Dank seiner Schüler sind mehr Details über seine Methodik bekannt.
Er führte als einer der ersten die antiseptische Wundbehandlung nach Lister in Deutschland ein. Zunächst erfolgte die Säuberung der Wunden mit Salizylsäure (die damals gängige antiseptische Substanz Karbolsäure war für ihn zu toxisch.), danach die Kürretage und die Abdeckung mit einem Schwamm bis zur Hämostase nach 5-10 min. Als Spender diente aus kosmetischen Gründen der Oberschenkel. Die Haut wurde gespannt und dann mit dem Rasiermesser ein flacher Streifen von 10×2 cm entnommen. Man legte Jodoform auf den Spender, der in der Regel nach 8-10 Tagen abheilte. Das hatte den großen Vorteil, dass man ihn mehrmals ernten konnte. Später nutzte man lokale Anästhesieverfahren und ein konkaves Skalpell.
Zum Auftragen der Haut diente z.B. eine stumpfe Sonde oder ein Pinsel.
Die einzelnen Streifen berührten oder überlappten sich .Anschließend wurden sie mit einem Spatel angepresst , um Blut unter dem Transplantat auszudrücken und die Verklebung zu fördern.

 Zur Abdeckung diente ein mehrschichtiger Verband , der sich aus feuchten Lagen u.a. zur Bakterienreduktion (Öl , Seidentaft, in Kochsalz getränkte Baumwolle) sowie additiv zur Kompression zusammensetzte.
Die Verbände wurden täglich gewechselt.
Es ist beachtlich und gleichzeitig auch etwas beängstigend, dass sich unser Behandlungsregime 2015 ganz ähnlich liest.
Indikationen:
• frische postoperative Wunden,
• Verbrennungen (nach Nekrosenentfernung und Entwicklung von Granulationsgewebe),
• US-Ulcera,
• freiliegender Knochen,Faszien,Muskeln,Fettgewebe und Knorpel
Kontraindikationen :
• Sehnen und Aponeurosen,
• Hoher Blutverlust,
• infizierte Wunden

Viele Kliniken in der Schweiz, Frankreich und Amerika übernahmen diese Prinzipien. In den Niederlanden gab es hierzu keinen einheitlichen Standpunkt.
Das Indikationsspektrum erweiterte sich kontinuierlich auf
• Bedeckung von Spenderarealen nach Lappentransplantationen,
• Rekonstruktion der Vagina,
• Skalpierungsverletzungen

Brandwunden wurden weiterhin erst nach Entstehung eines Granulationsrasens transplantiert und Kontrakturen später korrigiert. Zur Vorbeugung propagierte man eine Schienenbahandlung und Übungen.

Der Wandel zur „Frühtransplantation“ vollzog sich in der Allgemeinchirurgie anders als in der Lidchirurgie (s.o.) langsam. Obwohl Wilms bereits 1901 in seiner Publikation über die Pathologie der Verbrennung erkannte, dass die frühe Excision und Transplantation die einzige Möglichkeit zu sein scheint, dass Leben der Patienten zu retten.
Allgemeinanästhesie hielt Einzug und die Vorteile antiseptischer Bedingungen setzte sich durch. Überwiegender Konsens herrschte bzgl.der Anwendung von Autografts und nahezu jeder bedeckte die komplette Wunde.

Die Meinungen über die Entfernung von Granulationsgewebe und die Hautdicke gingen jedoch weiterhin auseinander. Vorzüge für Vollhauttransplantate sah man bei Defekten im Gesicht und an Fingerbeeren. Neu entstanden Diskussionen über offene versus geschlossene Wundbehandlung und dementsprechend variierten auch die gebräuchlichen Verbandstechniken.
Die Resultate wurden nun viel kritischer bewertet. Dennoch blieben Berichte über Langzeitergebnisse spärlich und überblickten oft nicht mehr als ein Jahr.
Einer der ersten, der sich für dafür interessierte war Goldmann 1894.

• Die Narbenqualität ist abhängig von der Anzahl der elastischen Fasern, Infektionen und Blutungen.
• Elastische Fasern können vor Kontrakturen schützen

Eine Resensibilisierung ist nach ca 2-3 Monaten festzustellen. Sie betrifft Berührugsempfinden, thermische Reize und Schmerzreize. Sie verändert sich von der Peripherie zum Zentrum.
• Der Heilungsprozess dauert Wochen bis Monate. In dieser Zeit ist das Transplantat verletzlich und schonend zu behandeln.
• Dünne Tranplantate sind zu bevorzugen. Sie können leichter auf unregelmäßigen Wundbetten aufgebracht werden. Die Durchblutung und somit die Heilung ist dann schneller. (Bestätigung bereits gewonnener Kenntnis)

Anfang des 20.Jahrhunderts ging die Zahl der Transplantationen erneut weltweit zurück. Ursache waren unverändert die Beschaffenheit der Narben aber auch die Diskreditierung der Methode durch Missbrauch.
Gewöhnlich bringen wir allem, worauf wir nicht von selbst gekommen sind, einen natürlichen Widerstand entgegen. 

Geh nicht immer auf dem vorgezeichneten Weg, der nur dahinführt, wo andere bereits gegangen sind.(Alexander Graham Bell)

1912 Müller :Rekonstruktion von Harnröhrenstrikturen
1913 William S.Halsted, Baltimore :Tranplantate als Barriere gegen lokale Metastasen der Brust 1913 Amniontransplantate in Amerika
1916 Johannes F.S.Esser : freie Epidermistransplantate in der Mundhöhle
1917 Wederhake : Bruchsäcke zur Deckung von Gesichtsdefekten
Procain erlaubte ab 1899 eine gute Anästhesie durch Infiltration der Haut und löste damit nach und nach die gängigen Mittel zur reinen oberflächlichen Betäubung ab.
Ziel eines Konfliktes oder einer Auseinandersitzung soll nicht der Sieg,sondern der Fortschritt sein.(Joseph Joubert)
Wie so oft in der Geschichte sollten Gewalttaten und ihre Folgen ( 1. und 2.Weltkrieg) die Transplantation wieder beflügeln.
Dies betraf diesmal bevorzugt die medizinischen Instrumente.
Rasiermesser waren nach wie vor en vogue und Müller Meernach setzte auf seinen hölzernen Kartoffelschäler für 9 Pfennig. Aber die Nachfrage nach hilfreichem Instrumentarium wuchs.

• 1907 Hofmann :Transplantationsmesser mit variabler Klinge
• 1924 Hagen : mechanisches Dermatom angetrieben durch ein Schwungrad
• 1929 Joynt entwarf direkt ein ganzes Set
• 1930 Flick : Hautspanner mit K-Drähten und Metallbügeln

 Besondere Beachtung verdient in diesem Kontext der schweizer Chirurg Otto Lanz (1907). Vorreiter der späteren Mesh-Technik . Sein Ziel war es ,nicht nur den Defekt sondern auch gleichzeitig das Spenderareal zu verschließen. Angeregt durch das Akkordeon seiner Tochter entwarf einen Apparat zur systematischen Anlage keiner längsgestellter Schlitze. Durch zieharmonikaartiges Auseinanderziehen konnte so die Fläche des Transplantates verdoppelt werden. Dies ermöglichte zugleich Haut zu sparen.
Anerkennung ist eine Pflanze , die vorwiegend auf Gräbern wächst. (Robert Lembke) Die Reaktionen waren (leider) verhalten.
Humby entwarf 1934 einen voluminösen Apparat, der 2 Jahre später sehr vereinfacht wurde und als sog. Humby-Messer stets noch bei uns im Einsatz ist.

Padgett in Amerika verschwieg nicht seine Schwierigkeiten, Tranplantate in regelmäßiger Dicke und vernünftiger Größe zu schneiden. Dies war Anlass zur Zusammenarbeit mit dem Ingenieur Hood. Sie entwarfen ein Dermatom.
Die erste brauchbare Version erschien 1938 -nach 8 Jahren-.
In den 40er Jahren entwickelte Brown ein elektrische Variante.
Das Thier ́sche Prinzip zur Entfernung des Granulationsgewebes lebte auf. Frühe Exzisionen wie 1925 von Willis und bereits 20 Jahre zuvor (s.o.) publiziert waren stets noch keine akzeptierte Routine. Die durchschnittliche Dauer bis zur Transplantation betrug 20-35 Tagen. Die kosmetischen Ergebnisse waren weiterhin oft schlecht. Bei guter Funktion nahm man sie allerdings in Kauf und behielt sich eine spätere Korrektur vor. Man beobachtete Tranplantatschrumpfungen bei Kindern während des Wachstum und eine Kelloidneigung bei kleinen fettleibigen Mädchen. Bestrahlung war bei dieser Form von Narbenbildung unwirksam.
Brown und Mc. Dowell formulierten 1942/43 Kriterien für gute Resultate:

• flexible Narben
• genügend Haut für ungehinderte Bewegung
• normale Sensibilität
• alltägliche Belastung verursacht keine Schädigung der Haut

Hauptindikation für Hauttransplantationen blieben Verbrennungen.
Schlechte Voraussetzungen boten geschwächte Patieten, sei es durch Anämie, Dehydratation, Hypoproteinämie, Infekte oder deren Kombination.
Padget empfahl eine optimale Ernährung mit Vitaminen, Flüssigkeit und Elektrolyten und legte damit den Grundstein für eine moderne Schockbehandlung.
Durch eine verbesserte Grundkondition ließen sich nicht nur größere Defekte in einer operativen Sitzung versorgen sondern auch die Einheilungsquoten erhöhen.
Misserfolge führte man auf Hautverschiebung und Verhalt von Flüsigkeit wie z.B. Blut und die Entwicklung von Ödemen zurück. Zur besseren Drainage wurden die Tranplantate gezielt gelöchert ,man legte Druckverbände an und achtete auf Immobilisation . Durch Druck glaubte man auch, die Infektrate senken zu können.
1907 introduzierte Davis scarlet red , eine Paste /Salbe mit positiven Einfluss auf die Wundheilung . Nach Applikation auf das Spenderareal erfolgte der erste Verbandswechsel nach 10 Tagen.

Plaziert man die Inzisionen aber parallel zu den Hautspannungslinien kann dem vorgebeugt werden.
Zur Deckung kosmetisch exponierter Stellen (Gesicht/Hände) haben sich Spalthautverpflanzungen im Verhältnis 1:1 durchgesetzt. Ob hier eine Scarefizierung wie bei der „Sheet -graft“ Methode Vorteile bringt scheint unsicher .
Stetige Fortschritte in der Intensivmedizin haben in den jüngsten Jahrzehnten die Überlebensrate auch der Schwerbrandverletzten heraufsetzen können. Mit der Größe der Verbrennungsfläche wuchs aber auch die Not an autologen Transplantaten.
Bereits 1975 beschrieben Rheinwald und Green eine Methode zur In-vitro-Kultivierung von autologen Keratinozyten.
Einen ersten klinische Einsatz erfuhren sie durch O`Connor 1981.
Die Technik hat nicht unherhebliche Nachteile: lange Kultivierungszeit, hohe Kosten und der so entstehende Hautsersatz ist aufgrund der fehlenden dermalen Komponente vulnerabel und instabil. Eine mögliche Alternative zu den Keratinozyten-Sheets bietet die Applikation dieser Zellen als Suspension. Diese Zell-Sprays stehen bereits nach 5 Tagen zur Verfügung. Die Ergebnisse konnten uns bisher nicht überzeugen.
Zur Komplettierung möchte ich die heute zur Verfügung stehenden alloplastischen Hautersatzstoffe nicht unerwähnt lassen. Hierzu zählen z.B. Suprathel, Matriderm, Alloderm und Integra. Letzteres kam in den 1980 ́er Jahren auf den Markt und dient als Dermisersatz. Es besteht aus vernetztem Rinderkollagen. Mit der ensprechenden Erfahrung und Selektion der Indikationen sind die Ergebnisse auch in funktioneller und kosmetischer Hinsicht erfreulich.
Vergangenheit ist ein Prolog (anonym)
Mehr als die Vergangenheit interessiert mich die Zukunft, denn in ihr gedenke ich zu leben (Albert Einstein)

2. Anatomie & Physiologie der Haut

– Fibroblasten
– Granulozyten
– Lymphozyten
– Monozyten
– Plasmazellen
– Mastzellen

Zahlenmäßig überwiegen in der Dermis zum großen Teil die Fibroblasten. Hauptaufgabe der Fibroblasten ist die Kollagensynthese, allerdings haben sie durch Zell-Zell-Interaktionen Einfluß auf Melanozyten und Haarfollikel. Außerdem wird in den Fibroblasten der Dermis unter Mitwirkung von 5a-Reduktase aus Testosteron 5a-Dehydrotestosteron, die effektivste Form der Androgene, gebildet. Darüber finden sich in der Dermis immunkompetente Abwehrzellen wie Mastzellen, Lymphozyten, dermale dendritische Zellen, Histiozyten, Granulyozyten und Makrophagen.

Die Subcutis 
Die Subcutis (Tela subcutanea) ist aus lockerem, durch Bindegewebsfaserzüge unterkammertem, fettgewebsreichem Bindegewebe aufgebaut und verbindet die Haut verschieblich mit der oberflächlichen Körperfaszie. In Abhängigkeit vom Ernährungszustand, Geschlecht und Alter ist das subkutane Fettgewebe individuell und regional unterschiedlich stark ausgebildet und dient der Energiespeicherung und Temperaturregulation. Als Fettgewebspolster schützt es die inneren Organe vor mechanischen Belastungen, ist zudem wichtiger Produzent von Hormonen swoie am Fett- und Kohlenhydratstoffwechsel beteiligt. Sie ist ein großes Fettreservoir, wobei Depotfett mobilisierbar ist, Baufett aber Struktureigenschaften hat. In der Subcutis finden sich die Vater-Pacini-Lamellenkörperchen als Mechanorezeptoren für Vibrations- und Druckempfindungen sowie zur Dermis ziehende Nerven, Blut- und Lymphgefäße. In der Subkutis liegen stellenweise glatte Muskelzellen (Tunica dartos des Skrotums, große Schamlippen, Brustwarze). Die Tela subcutanea ist durch Retinacula steppkissenartig unterteilt. 

Die Durchblutung der Haut
In der Haut lassen sich drei Gefäßplexus unterscheiden, der Bereich des Zu-und Ableitungssystems in der Subkutis nahe der Grenze zur Dermis, des tiefen horizontalen Plexus im Stratum reticulare nahe der Grenze zur Subkutis und des oberflächlichen horizontalen Plexus an der Grenze zwischen Stratum papillare und reticulare. Das Zu- und Ableitungssystem verfügt über Arterien und Sammelvenen mit Venenklappen. Die Arterien versorgen jeweils spezifische Hautareale. Der tiefe horizontale Plexus besitzt größere Arteriolen und Venen mit einem von ca. 20–30 mm, die sich in vertikalen Verbindungsgefäßen zum oberflächlichen Plexus strecken. Der oberflächliche Plexus ist zur Temperaturregulation sehr kapillarreich. Für das Ausmaß der Wärmeabgabe spielt die Durchblutung der Haut die entscheidende Rolle. Bei kontinuierlichem Druck auf die Haut versiegt die Durchblutung, so dass ein Dekubitus resultieren kann. Verletzungen der Lymphgefäße bei Scherkräften führen zu den charakteristischen Hautblasen.

Sinnesorgan Haut
Wichtiger Bestandteil der Haut sind freie Nervenendigungen und Rezeptoren, in denen sensorische Fasern enden. Freie Nervenendigungen sind vor allem im Stratum papillare angeordnet. Nervenendigungen in der Haut übertragen Informationen der Schmerz, Temperatur-, Vibrations- und Druckempfindung. Die Rezeptoren der Haut sind Meißner-Tastkörperchen, Ruffini-Körperchen, Merkel-Zellen und Vater-Pacini-Lamellenkörperchen. Meißner-Tastkörperchen dienen als Berührungsrezeptoren. Sie bestehen aus mehreren Schwann-Zellen. Die Erregung der Meißner-Tastkörperchen erfolgt durch eine Spannungsänderung der epidermalen Basalmembran, am häufigsten finden sich Meißner-Tastkörperchen an den Fingerbeeren. Ruffini-Körperchen dienen dagegen als Dehnungsrezptoren. Sie liegen im Stratum reticulare der Dermis unbehaarter Haut. Merkel-Zellen sind Druckrezeptoren, sie liegen einzeln oder in Gruppen im Stratum basale der Epider- mis, während durch Vater-Pacini-Lamellenkörperchen die Vibrationsempfindung erfolgt. Vater-Pacini-Körperchen finden sich vor allem palmar und plantar in der Subkutis, weniger in Faszien, Periost, Sehnen, und Blutgefäßen.

Hautdrüsen
Drüsen der Haut sind

• Glandulae sudoriferae eccrinae (Schweißdrüsen)
• Glandulae sudoriferae apocrinae (Duftdrüsen)
• Glandulae sebaceae (Talgdrüsen)
• Glandulae mammariae (Brustdrüsen)

 Schweißdrüsen treten nahezu ubiquitär auf. Die Gesamtzahl beträgt zwischen 2- 4 Millionen. Sie kommen in unterschiedlicher Dichte in allen Hautbezirken vor, vermehrt in der Haut der Stirn, des Handtellers und der Fußsohle (600/cm2). Schweißdrüsen fehlen nur im Lippenrot und im inneren Blatt des Preputium penis. Die Schweißdrüsen sind unverzweigte tubulöse Drüsen, die bis an die Grenze von Dermis und Subkutis reichen und deren Enden zu einem etwa 0,4 mm großen Knäuel aufgewickelt sind. Duftdrüsen finden sich dagegen nur an wenigen Köperstellen, meist mit Haaren konnotiert in der Achselhöhle, im Genitalbereich und perianal. Die Sekretion der Duftdrüsen setzt mit der Pubertät ein und kann bei der Frau zyklusabhängig schwanken. Die Ausführungsgänge der Talgdrüsen finden fast auschließlich an den Haarem, außer an Lippen, Brustwarze und Labien. Sie dienen der Haut- und Haarfettung, wobei Talg auch als Säureschutz dient.

Physiologische Wundheilung der Haut
Die menschliche Haut erfüllt als Barriere zwischen Organismus und Umwelt eine essentielle Funktion. Unterbrechungen der Hautkontinuität aufgrund von Verletzungen oder chronischen Wunden können durch vielerlei Mechanismen (Eindringen von pathogenen Mikroorganismen, Mangeldurchblutung durch zu hohen Druck, Verlust von Flüssigkeit etc.) entstehen. Die Kenntnis der Wundentstehung als auch der zellulären und molekularen Mechanismen der Wundheilungskaskade sind essentiell für das Verständnis der physiologischen Wundheilung und deren möglichen Störungen. 

Wundarten und Entstehung
Bei Wunden handelt es sich um umschriebene Gewebezerstörungen- bzw. schädigungen. Bei geschlossenem Hautmantel und gleichzeitigem Vorliegen einer inneren Verletzung spricht man von einer geschlossenen Wunde, ist der Hautmantel verletzt von einer offene Wunde.

Akute Wunden
Akute Wunden sind plötzliche, meist durch ein Trauma entstandene Verletzungen zuvor ungeschädigter Haut. Abhängig von ihrem Entstehungsmechanismus werden mehrere Arten von akuten Wunden unterschieden: 

Offene Wunden
– Risswunde
– Quetschwunde
– Riss-Quetschwunde
– Schürfwunde
– Schnittwunde
– Stichwunde
– Bisswunde

Geschlossene Wunden
– Prellung
– Quetschung

Thermische Wunden
– Verbrennung und Verbrühung Grad IIa
– Verbrennung und Verbrühung Grad IIb
– Verbrennung und Verbrühung Grad III
– Verbrennung und Verbrühung Grad IV

Chemische Wunden
Aktinische Wunden

Risswunde (Vulnus lacerum)
Risswunden werden meist durch grobe Klingen von Kreissägen oder Fräsen verursacht. Sie zeichnen sich durch zerfetzte Wundränder, die zur Wundrandnekrose neigen, aus. Komplizierend treten häufig Verletzungen von Sehnen, Nerven oder anderer Strukturen auf. Die Wundränder müssen meist angefrischt und durch primären Hautverschluss versorgt werden.

Quetschwunde (Vulnus contusum)
Die durch stumpfe Gewalteinwirkung entstehende Quetschwunde zeichnet sich durch tiefe Wundtaschen mit zerfetzten Wundrändern aus. Nekrotische Areale müssen debridiert werden und die Wunde ggf. erst sekundär bei Infektionsfreiheit verschlossen werden.

Riss-Quetschwunden (Vulnus lacero-contusum) 
Bei der Riss-Quetschwunde besteht meist kein isolierter Traumamechanisums, sondern eine Kombination aus mehreren mechanischen Einwirkungen.

Schürfwunden (Excoreatio)
Diese oberflächliche Verletzung der Haut entsteht durch Reibung an Oberflächen, z.B. bei einem Sturz. Der Blutverlust durch diese Wunden ist für den Laien beeindruckend, aber gering. Die oft starke Verschmutzung erfordert ein radikales Debridement, um bleibende Schmutzeinsprengugen zu vermeiden. Die Ablederung (Decollement) stellt einen Sonderfall der Schürfwunde dar. Durch tangential einwirkende Scherkräfte löst sich der Hautmantel vom subkutanen Fettgewebe und verursacht große, freiligende Wundareale, die offen oder geschlossen sein können. Als Ursache finden sich oft Überrolltraumen im Rahmen von Verkehrsunfällen.

Schnittwunden (Vulnus scissum) 
Schnittwunden werden durch scharfe Gegenstände wie Glas, Messer oder Klingen verursacht. Die Wundränder sind glatt und nur leicht klaffend. Sie neigen zu starken Blutungen und können meist nach Wundreinigung primär versorgt werden. Durch eine sorgfältige Exploration muss das Ausmaß der Schädigung tief liegender Strukturen eingeschätzt werden.

Stichwunden (Vulnus ictum) 
Stichwunden zeichnen sich durch meist kleine Öffnungen aus, wodurch das Ausmaß der inneren Verletzungen unterschätzt werden kann. Aus diesem Grund ist eine sorgfältige Exploration unbedingt notwendig.

Bisswunden (Vulnus morsum) 
Eine Bisswunde ist meist eine Kombination aus Stich-, Quetsch- und Risswunde mit dem hohen Risiko der mikrobiellen Kontamination. Zusätzlich sollten Patienten mit Bisswunden unbedingt lokal oder systemisch antibiotisch behandelt werden, da diese Wunden ein optimales Milieu für Mikroorganismen bieten. Sie haben meist sehr kleine Wundöffnungen, besitzen jedoch oft eine erhebliche Tiefenausdehnung. 

Prellungen (Contusio) 
Prellungen entstehen durch eine stumpfe Gewalteinwirkung von außen, die zu einer Schädigung der Weichteile mit Hämatomen und Ödemen führt. In den meisten Fällen sind diese Verletzungen harmlos und heilen folgenlos aus. Kontusionen des Schädels, des Thorax und des Abdomens können vital gefährdende Situationen hervorrufen und sind deshalb von besonderer klinischer Relevanz. Prellungen sollten zusätzlich immer radiologisch abgeklärt werden, um das Vorhandensein von Frakturen auszuschließen. 

Quetschungen (Compressio) 
Quetschungen können sowohl als offene, als auch als geschlossene Wunden vorkommen. Bei geschlossenen Quetschungen ist die Haut nicht perforiert, die darunter liegenden Strukturen können jedoch erhebliche Verletzungen aufweisen. In diesem Fall stellt die Sonographie die beste und einfachste Methode dar, um die inneren Verletzungen beurteilen zu können. 

Thermische Wunden 
Ab einer Temperatur von 42°C denaturieren menschliche Proteine. Als Reaktion entsteht eine Koagulationsnekrose. Je nach ihrer Tiefe werden Brandwunden in vier Schweregrade eingeteilt, von einer Verletzung der Epidermis (Grad 1, Rötung) bis hin zur Gewebsnekrose aller Hautschichten mit darunter liegenden Knochen und Faszien (Grad 4). 

Chemische Wunden 
Chemische Substanzen können abhängig von ihrer Konzentration und der Einwirkdauer zum Gewebeuntergang führen. Säuren führen zu einer Koagulationsnekrose, Laugen zu einer Kolliquationsnekrose. 

Aktinische Wunden
Aktinische Wunden entstehen durch die Einwirkung von ionisierenden Strahlen (UV-Licht, Röntgenstrahlung, Strahlentherapie etc.). Durch langfristige (Sonnenbrand) oder intensive (Strahlenunfall) Strahlenexposition kommt es zur Gewebsschädigung, die von einer einfachen Hautrötung bis zur Entstehung von Strahlenulzera und Fibrosierungen führen kann.  

Arten der Wundheilung

Per primam intentionem 
Unter einer Wundheilung per primam intentionem versteht man den unkomplizierten Heilungsverlauf nicht infizierter, gut adaptierter Wunden. Als Beispiel hierfür ist die Heilung der chirurgischen Inzisionswunde zu nennen. Die Narbenbildung ist gering und der Wundverschluss innerhalb ein bis zwei Wochen abgeschlossen. 

Per secundam intentionem 
Die sekundäre Wundheilung tritt immer dann auf, wenn der Heilungsverlauf durch verschiedene Faktoren gestört wurde. Als lokale Faktoren sind Wunddehiszenz, Infektion oder Mangeldurchblutung, als systemische Faktoren z.B. Mangelernährung, Immunsupprimierung oder Diabetes mellitus zu nennen. 

Phasen der Wundheilung 
Es gibt zwei verschiedene Einteilungen der Phasen der Wundheilung. In Deutschland hat sich die Einteilung in vier Phasen durchgesetzt:

1. Exsudative Phase 
2. Resorptive Phase 
3. Proliferative Phase 
4. Regenerative Phase 

Im angloamerikanischen Sprachraum ist die Einteilung in drei Phasen verbreitet:

1. Entzündung 
2. Proliferation (Tissue Formation)
3. Wundmodulation

Entzündung (Inflammation)
Eine Entzündung entsteht als Reaktion des Organismus auf einen Gewebsschaden. Dieser Gewebsschaden muss einen gewissen Grenzwert überschreiten und äußert sich dann klinisch durch die klassischen Entzündungszeichen Calor, Rubor, Dolor, Tumor und Functio laesa. Beinahe jede Wunde verursacht eine Schädigung von Blutgefäßen mit der Folge der Extravasation von Blutbestandteilen. Hierbei erfüllen die Blutplättchen eine besonders wichtige Rolle. Als Akteure der zellulären Hämostase sind sie essentiell für die Bildung des primären Thrombus und setzen außerdem durch Sekretion von Mediatoren (unter anderem PDGF-platelet derived growth factor; TGF-β transforming growth factor β) die nachfolgende Entzündungskaskade in Gang. Zusätzlich dient der primäre Thrombus auch als vorübergehende Matrix für die Migration der einwandernden Entzündungszellen. Falls die Gewebeschädigung keine Verletzung von Blutgefäßen verursacht, übernehmen durch Schädigung aktivierte Epithelzellen die Sekretion der Entzündungsmediatoren. Die Ausschüttung der Mediatoren bewirkt die Aktivierung der zellulären Immunantwort. Die ersten Immunzellen, die in das Wundgebiet einwandern, sind neutrophile Granulozyten, sie verlassen das Gefäßsystem durch Extravasation. Die Mobilisierung der Granulozyten wird von Zelladhäsionsmolekülen vermittelt, deren Bildung an der Oberfläche des lokalen Gefäßendothels induziert wird. Hier sind drei Strukturfamilien von Adhäsionsmolekülen entscheidend: Selektine (E- Selektin, L-Selektin), Integrine (LFA-1 – Lymphocyte Function-Associated Antigen 1) und Moleküle der Immunglobulin Superfamilie (ICAM-1 – Inter-Cellular Adhesion Molecule 1). Die Granulozyten binden zunächst an Selektine, die eine schwache Wechselwirkung mit dem Gefäßendothel erlauben, was zum „Tethering“ (Anbinden) und „Rolling“ (Rollen) der Leukozyten entlang des Gefäßendothels führt. Nach der Bindung an Integrine, die eine wesentlich stärkere Wechselwirkung und somit auch Adhäsion ans Gefäßendothel erlauben, können Leukozyt extravasieren (Extravasation / Diapedese).

Granulozyten unter dem Einfluss von Chemokinen wie Interleukin 8, die im entzündlich veränderten Gewebe gebildet werden und einen Konzentrationsgradienten in Richtung Entzündungsherd bilden, diffundieren in das Wundgebiet. Ihre wichtigsten Aufgaben sind die Reinigung des Wundareals durch Phagozytose von Bakterien und Zelldetritus und die Sezernierung zusätzlich bakteriozider Enzyme und weiterer Gewebsmediatoren, um neue Immunzellen anzulocken. Als Reaktion auf Mediatoren wie TGF-β oder MCP-1 (monocyte chemoattractant protein) wandern Monozyten in das Wundareal ein. Dort werden sie zu aktivierten Makrophagen, die essentielle Wachstumsfaktoren wie PDGF, VEGF (vascular endothelial growth factor) und TGF-β ausschütten. Diese Wachstumsfaktoren stimulieren die Bildung von Granulationsgewebe, welches das grundlegende Gerüst für die spätere Reepithelialisierung der Wunde bildet. Makrophagen sind ein zentrales Bindeglied zwischen Entzündung und Gewebsneubildung und sind essentiell für die regelrechte Wundheilung. Tiere, die keine Makrophagen bilden können, weisen eine gestörte Wundheilung auf.

Proliferation (Tissue Formation)
Die Proliferationsphase kann in vier Phasen eingeteilt werden:  

1. Reepithelisierung
2. Bildung von Granulationsgewebe 
3. Angiogenese 
4. Neo-Vascularisation und Wundkontraktion 

Die Reepithelisierung ist die erste Proliferationsreaktion des menschlichen Organismus nach Auftreten einer Wunde. Bereits wenige Stunden nach der Verletzung beginnen Epidermiszellen zu proliferieren. Durch den Verlust von desmosomalen Zell-Zell Verbindungen lösen sich die Zellen von ihrem Ursprungsort und wandern nach Bildung von intrazellulären Aktin-Filamenten aktiv in das Wundareal ein. Um sich ihren Weg durch die Fibrinmatrix bahnen zu können, sezernieren sie Enzyme, die Bestandteile der extrazellulären Matrix abbauen können (u.a. Matrix Metalloproteinase-1 für den Abbau von Kollagen). Die so entstehende Schicht von Epithelzellen unterteilt die Wunde in einen äußeren Bereich, der Nekrosen enthält und in einen inneren Bereich, in dem sich vitales Gewebe befindet. Granulationsgewebe bildet bei sekundär heilenden Wunden das Übergangsgewebe zwischen dem durch Fibrin gebildeten primären und dem epithelialisierten Wundverschluss. Die durch die plasmatische Hämostase gebildete Fibrinmatrix dient wegen ihrer Reservoirfunktion für Wachstumsfaktoren als Signal für einwandernde Makrophagen, Fibroblasten und Blutgefäße. Die aktivierten Makrophagen stimulieren Gefäßneubildung und Fibroblastenwachstum durch die Sekretion von Wachstumsfaktoren wie PDGF BB, VEGF oder TGF-β (Abb. 10). Angiogenese ist definiert als das Aussprossen von Endothelzellen aus existierenden Blutgefäßen. Im Gegensatz dazu versteht man unter Vaskulogenese die Bildung von Blutgefäßen aus einwandernden Stammzellen. Durch diesen Mechanismus erfolgt im Embryonalstadium die Bildung der Blutgefäße. Aktiviert durch die angeborene Immunabwehr, sind Angiogenese und Vaskulogenese sehr komplexe Mechanismen, die durch die Interaktion von Endothelzellen, Wachstumsfaktoren und Molekülen der extrazellulären Matrix gesteuert werden. Man kennt heute eine Reihe von Wachstumsfaktoren, die im Rahmen der Angio- und Vaskulogenese eine Rolle spielen. Allen voran ist hier sicherlich die Proteinfamilie der Vascular Endothelial Growth Factors (VEGF) zu nennen. VEGF wurde erstmals 1989 von Ferrara beschrieben und bis heute wurden 7 Subtypen dieses Proteins isoliert. Als wahrscheinlich wichtigster angio- und vasculogenetischer Faktor wird es als Reaktion auf Gewebshypoxie ausgeschüttet. VEGF fördert die Teilungsrate von Endothelzellen, wirkt chemotaktisch sowohl für die Einwanderung von gefäßbildenden Stammzellen, als auch für die Einsprossung von Endothelzellen und ist ein essentieller Faktor für deren Überleben. Andere pro-vasculo- und angiogenetisch wirkende Faktoren neben VEGF sind FGF, TGF- β, Angiogenin, Angiotropin und Angiopoietin. 

Wundmodulation (Tissue Remodelling) 
In der Remodellierungsphase wird das temporäre Granulationsgewebe durch Narbengewebe ersetzt. Die Wundmodulation beginnt gleichzeitig mit der Granulationsphase und kann bis zu zwei Jahre andauern. Der in den ersten drei Wochen gebildete Wundverschluss weist nur etwa 20% der Belastbarkeit des endgültigen Narbengewebes auf. Deshalb baut der Organismus innerhalb der Remodellierungsphase nach und nach das primär relativ schnell gebildete fibrilläre Kollagen ab, und ersetzt es durch neue Kollagenfasern, die sich durch höhere Reißfestigkeit aufgrund besserer Quervernetzung und höhere Faserdicke auszeichnen. So entsteht nach Abschluss der Remodellierungsphase ein narbiges Ersatzgewebe, das ca. 70% der Belastbarkeit der normalen Haut erreichen kann.

Physiologische Folgen des thermischen Traumas

Verbrennungsnarbe
Die Verbrennungsnarbe stellt das Ergebnis eines physiologischen Reparaturvorgangs mit Ersatz der zerstörten Epidermis und Dermis durch Bindegewebe dar. Oberflächliche Läsionen der Epidermis heilen folgenlos im Sinne einer Restitutio ad integrum . Eine Narbe entsteht bei thermischen Läsionen der Haut nur, wenn dermale Anteile verletzt wurden. Da in das Narbengewebe zu Beginn des Reparaturvorgangs zahlreiche Kapillaren eingebaut werden, weist die frische Narbe eine rote Farbe auf (aktive Narbe). Mit dem weiteren Umbau reduziert sich die Anzahl der Kapillaren, während der Anteil der kollagenen Fasern zunimmt. Damit steigt die Reißfestigkeit der Narbe und sie hellt sich auf, da im Narbengewebe die Melanozyten (unter Umständen dauerhaft) fehlen. Reste von Haarfollikeln, Talg- oder Schweißdrüsen mit ihren assoziierten Stammzellen spielen eine wichtige Rolle bei der Reepithelisierung des verletzten Hautmantels durch Produktion neuer Keratinozyten. Sind Hautanhangsgebilde durch die thermische Läsion zerstört, werden sie nicht neu gebildet.

Störung der Hautsensibilität
Durch die Hautsensibilität verfügen wir über die Fähigkeit, auf Veränderungen der Umwelt zu reagieren. Mechanorezeptoren der Haut ermöglichen auf Berührung und Vibration zu antworten, Thermorezeptoren übertragen das Temperatur- und Nozizeptoren das Schmerzempfinden. Die Hautrezeptoren bestehen aus sensiblen Nervenzellfortsätzen. Diese enden frei in der Haut oder sind in Epithelien bzw. bindegewebige Strukturen eingebettet. Die Erregungen der rezeptoren werden an die Rindenfelder der Großhirnrinde übermittelt. Verbrennungspatienten weisen einen erhöhten Schwellenwert der Reizleitung auf, es resultiert eine verminderte Sensibilität auf alle drei Rezeptorqualitäten. Dies betrifft bei gestörtem Berührungs- und Vibrationsempfinden die Zweipunktdiskriminierung ebenso wie die Temperaturempfindung. Die Störung der Sensibilität korreliert mit der Verbrennungstiefe. Bei tiefen Verbrennungen kommt es zunächst zu einem kompletten Ausfall der Reizleitung aller drei Qualitäten, wobei die Funktion der Mechanorezeptoren teilweise reversibel ist. Bezüglich der Schmerzübermittlung treten interindividuelle Endergebnisse auf, die von Überempfindlichkeit bis kompletter Asensibilität variieren.

Störung der Schweißsekretion
Schwitzen ist eine im Rahmen der Thermoregulation physiologische Funktion des Körpers. Eine stark verminderte oder übermäßige Schweißsekretion (Hypo- oder Hyperhidrosis), die das für die Wärmeregulation notwendige Maß unter- oder überschreitet, die psychische oder organische Symptome auslöst und die Betroffenen in ihren sozialen und beruflichen Aktivitäten beeinträchtigt, ist als Krankheit anzusehen, die einer differenzierten Therapie bedarf. Ein starkes oder gar extremes physiologisches Schwitzen bei körperlicher Arbeit oder Sport ist im Sinne der Definition keine Hyperhidrosis. Die Übergänge vom physiologischen zum pathologischen Schwitzen sind allerdings fließend, da die Schweißabgabe individuell unterschiedlich ist und keine Normwerte existieren. Schweißdrüsen gehören wie Haare, Nägel und Talgdrüsen zu den epithelialen Anhangsgebilden der Haut. Man unterscheidet seit Schiefferdecker (1922) nach der Art der Sekretion zwei Haupttypen, die ekkrinen und die apokrinen Schweißdrüsen. Nach drittgradigen Verbrennungen mit Verlust der Schweißdrüsen ist eine Schweißsekretion nicht mehr möglich, gesunde Hautareale des Körpers zeigen dagegen als Reaktion im Rahmen des Temperaturhaushaltes oftmals eine überschießende Schweißsekretion. Nach großflächigen Verbrennungen kann zudem eine verminderte Hitzetoleranz mit konsekutiver Leistungsminderung resultieren.

Kontur- und Texturveränderungen der Haut 
Die Qualität der sichtbaren Haut vermittelt einen ersten Eindruck in der interpersonellen Interaktion. Bereits minimale Veränderungen der Hautoberfläche (Oberflächentopographie) infolge des Verbrennungstraumas sind für den Patienten oftmals belastend. Veränderungen der Hauttextur sind besonders im Stirn- und Gesichtsbereich sowie am Handrücken sind besonders stigmatisierend.  Das nächste Kapitel behandelt die Pathophysiologie der Haut mit dem Schwerpunkt pathophysiologischer Veränderungen in der Wundheilung. 

 Veränderungen der Gewebefasern
Histologisch sehr interessant erscheint der Einfluss der thermischen Noxe auf die Kollagenfasern der Haut. Das von Fibroblasten produzierte Kollagen ist mit einem Gesamtanteil von rund 25% das häufigste Protein des menschlichen Organismus. Als natürliches Strukturprotein ist es an allen Phasen der Wundheilung beteiligt, stimuliert die zelluläre Migration und ist bei der Neubildung von Geweben von essentieller Wichtigkeit. Kollagenpolypeptide bauen die 28 verschiedenen Kollagentypen der extrazellulären Matrix (ECM) im menschlichen Körper auf. Dabei werden alle Kollagenpolypeptide intrazellulär innerhalb der Proteinbiosynthese hergestellt. In der Haut kommen überwiegend Kollagen Typ I, III und VII vor. Die Primärstruktur des Proteins besteht aus einer Polypeptidkette, in der repetitive Wiederholungen der Aminosäuresequenz Glycin-X-Y vorkommen, wobei X häufig Prolin und Y häufig Hydroxyprolin darstellt. Nach acht aufeinanderfolgenden posttranslationalen Modifikationen wird die Vorstufe des Proteins, das Prokollagen, das aus jeweils drei linksgängigen Helices (Sekundärstruktur) aufgebaut ist, welche sich wiederum räumlich zu einer rechtsgängigen Tripelhelix (Tertiärstruktur) anordnen, in den extrazellulären Raum freigesetzt. Die Enden des Propeptids werden proteolytisch prozessiert, daraufhin folgt die Bildung der typischen Kollagenfibrillen, die durch kovalentes Crosslinking weiter stabilisiert werden. Durch die Anordnung der Fibrillen nach komplexen Mustern entstehen starke Kollagenfaserbündel, die zusammen mit anderen wichtigen Bestandteilen der ECM, allen voran Elastin, für die Zugfestigkeit und Elastizität der Haut verantwortlich sind.
Unter dem Einfluss von hohen Temperaturen über einen entsprechend langen Zeitraum verlieren Proteine zunächst ihre Funktion. Die Degeneration der ersten Proteine tritt dabei bereits ab Temperaturen von ca. 45°C auf. Im weiteren zeitlichen Verlauf und mit einem zusätzlichen Temperauranstieg folgt dann die irreversible Proteindenaturierung. Dabei werden im Falle von Kollagen die Wasserstoffbrücken, die die drei linksgängigen Helices zur Tripelhelix stabilisieren, aufgebrochen. Kollagen gehört dabei zur Gruppe der eher widerstandsfähigeren Proteine des Körpers; erst ein kontinuierlicher Temperaturanstieg auf über 58 °C bewirkt eine langsame Denaturierung des Strukturproteins (Despa et al, 2005). Bei tiefen Verbrennungen kann es außerdem zur hitzeinduzierten Schrumpfung des dermalen Kollagens kommen. Besonders im Bereich der Extremitäten und in thorakalen Bereichen wird so häufig eine ausreichende Gewebedurchblutung bzw. im thorakalen Bereich zusätzlich die Atemmechanik beeinträchtigt. Ein starkes, posttraumatisch entstandenes Ödem fördert diese Begebenheit zusätzlich, sodass in vielen Fällen die notfallmäßige Escharotomie nötig wird.

Wundheilung nach thermischen LäsionenDie Wundheilung nach thermischen Läsionen folgt den Grundprinzipien und Phasen der generellen Wundheilung von dermalen Läsionen anderer Ursachen (Abb. 2). Diese stellt einen kaskadenartigen Prozess dar, in den zelluläre und humorale Funktionsparameter involviert sind. Dabei kommt es zu einem komplexen Zusammenspiel zwischen ortsständigen Zellen, wie Keratinozyten, Fibroblasten und Endothelzellen sowie eingewanderten humoralen Zellen und Zytokinen. Man unterscheidet mehrere Wundheilungsphasen, infolge derer es entsprechend des Ausmaßes der Läsion zur reparativen Regeneration des Gewebes kommt. Diese Regeneration kann nach oberflächlichen thermischen Läsionen von geringem Ausmaß vollständig erfolgen, was bedeutet, dass die physiologische dermale Histoarchitektur wiederhergestellt wird (restitutio ad integrum). Im Falle von hochgradigen thermischen Läsionen, ab Grad 2b, die tiefere retikuläre Dermisanteile betreffen, kommt es allerdings zu einer unvollständigen Regeneration des Gewebes.
Das bedeutet, dass das ursprünglich spezialisierte Gewebe durch einfaches faserreiches und funktionell minderwertiges Narbengewebe ersetzt wird (restitutio cum defectum). So kommt es nach thermischen Läsionen meist zu einer großflächigen Narbenbildung, die funktionelle Einbußen, Schmerzen und für den Patienten kosmetisch nicht akzeptable Ergebnisse mit sich bringt und weitere Therapieschritte zur Narbenkorrektur erforderlich macht.
Das Ausmaß der thermischen Läsion kann klinisch oftmals nur schwer einem Verbrennungsgrad zugeordnet werden. Ein eindeutiger Anhaltspunkt hingegen, um die Verbrennungstiefe zu definieren, stellt die Wundheilungsdauer dar. Ebenso korreliert die Dauer der Wundheilung mit dem Auftreten von hypertrophen Narben. So weisen thermische Läsionen, die innerhalb von 21 Tagen nicht vollständig heilen eine Tendenz zur Hypertrophie auf (Cubison et al, 2006).

Stadien der Wundheilung
Dermale Läsionen heilen in vier Phasen. Im Allgemeinen unterscheidet man die primäre Wundheilung, die Wundheilung unter Schorf sowie die sekundäre Wundheilung. Im Falle von thermischen Läsionen liegen die Wundränder meist weit voneinander entfernt und begrenzen einen großflächigen Gewebedefekt. Es erfolgt dann die Heilung per secundam, was bedeutet, dass der betroffene Bereich in einem phasenweise ablaufenden Heilungsprozess, der unmittelbar nach der Verletzung einsetzt, zunächst durch Granulationsgewebe und schließlich narbig ersetzt wird. Die Prozesse der Wundheilung lassen sich drei eigenständigen und unterschiedlich langen Phasen zuordnen, die sich zum Teil überlappen. Der exsudativen Entzündungsphase (die resorptive Phase ist hier inbegriffen) folgt die proliferative Phase, abschließend wird die Reparationsphase eingeleitet, die mit der Narbenphase der Wundheilung endet. Jegliche Dysregulation einer dieser Phasen kann zu einer verlängerten Heilungsdauer oder verstärkten Narbenbildung führen.
Die dermale Histoarchitektur weist eine sehr hohe Komplexität auf und steht im Mittelpunkt intensiver Erforschung. Um die dermale Wundheilung zu unterstützen und zu verbessern, werden bewährte Methoden des Wundmanagements, wie Hauttransplantate oder Wunddressings, die seit Jahren ihre Anwendung finden, immer mehr von modernen Ansätzen unterstützt. Strategien zum Tissue Engineering und die Therapie mit Wachstumsfaktoren oder Zytokinen erzielen so bereits vielversprechende klinische Ergebnisse, weisen ein sehr hohes Potenzial auf und erfordern in Zukunft den Nachweis ihres Nutzens durch groß angelegte Studien.

Die Entzündungsphase
Aufgrund der thermisch induzierten Gewebeschädigung kommt es, neben einem Verlust der natürlichen Schutzbarriere der Haut gegen Umwelteinflüsse, auch zu einem Verlust der Hautfunktionen wie beispielsweise der Fähigkeit zur Thermoregulation oder zur Vitamin-D Synthese. Unmittelbar nach dem thermischen Trauma steht die Blutungskontrolle im Vordergrund, was bedeutet, dass die primäre und sekundäre Hämostase eingeleitet wird. So kommt es zur Blutstillung und Blutgerinnung (Davie et al, 1991). Daran beteiligte Zellen und Moleküle wie Thrombozyten, Kollagen, Thrombin oder Fibronektin setzen Zytokine und Wachstumsfaktoren frei, die dann die erste Phase der Wundheilung, die Entzündungsphase, einleiten. Die durch das thermische Trauma entstandene Koagulationsnekrose und der damit verbundene Untergang einer Vielzahl von dermalen Zellen initiieren ebenfalls die Freisetzung von verschiedenen Zellfragmenten, proinflammatorisch wirksamen Mediatoren, Toxinen und proteolytischen Enzymen. Als Chemokine fungierende Substanzen locken nun weitere Zellen ins Wundbett. Das nach abgelaufener Hämostase entstandene Fibrinnetz dient dabei als Gerüst entlang dessen die Migration stattfindet. Keratinozyten setzen beispielsweise vermehrt Interleukin-1 (IL-1) frei und locken so zusammen mit weiteren Mediatoren wie „tumor necrosis factor α“ (TNF-α), „transforming growth factor β“ (TGF-β) oder verschiedenen bakteriellen Molekülen Neutrophile an, die nach ihrer Transmigration durch das Endothel ins Wundbett gelangen. Nach ca. 48 Stunden folgen außerdem Monozyten, die ebenfalls beispielsweise durch Kollagenfragmente, Elastin, Fibronektin oder TGF-β angelockt werden. Diese Monozyten transformieren sich im Gewebe zu Makrophagen. Die eingewanderten Neutrophilen und Makrophagen setzen weitere Entzündungsmediatoren wie Interleukin-4 oder TGF-β frei (Clark, 2001) Die erste Phase der Wundheilung, nimmt etwa 4 bis 6 Tage in Anspruch.
Die eingewanderten Makrophagen beseitigen durch ihre Fähigkeit zur Phagozytose als Teil der zellulären Immunabwehr potentielle Erreger sowie Zelltrümmer. Durch die Freisetzung von proteolytischen Enzymen (Proteasen) werden Bakterien und zugrunde gegangene Gewebereste verdaut. Intakte Gewebebereiche werden durch Protease-Inhibitoren geschützt. Außerdem sind Neutrophile Granulozyten in der Lage freie Sauerstoffradikale (ROS) zu erzeugen (Myeloperoxidaseweg) und reinigen so das Wundbett. Gehen die Neutrophilen durch Apoptose zugrunde, werden sie von Makrophagen phagozytiert. Aktivierte Makrophagen vermitteln außerdem die Angiogenese, eine Fibrosierung und synthetisieren Stickstoffmonoxid (NO).
Die exsudative Entzündung geht nun fließend in die resorptive Phase über. Beendet wird dieses erste Stadium der Wundheilung nicht, wie lange Zeit angenommen, von alleine, sondern durch spezifische Stoppsignale, nämlich durch die von Thrombozyten und Leukozyten in einer transzellulären Biosynthese gebildeten Lipoxine (LX). Dazu gehören trihydroxy-tetraenhaltige Eicosanoide. Diese sind in der Lage die zelluläre Antwort des betroffenen Gewebes umzuprogrammieren, sodass nicht mehr fortwährend Entzündungszellen rekrutiert werden, sondern die Unterbrechung des Entzündungsprozesses und die Reparatur und Heilung der Wunde eingeleitet wird (Serhan and Chiang, 2004). Mit dem Ende der Entzündungsphase wird nun die zweite Phase der Wundheilung, die proliferative Phase, eingeleitet.

Die Proliferative Phase
Nach ca. 3 bis 6 Tagen ist die Entzündungsphase abgeschlossen, nun folgt der Ersatz des traumatisierten und zugrunde gegangenen Gewebes durch Granulationsgewebe. Im Mittelpunkt der proliferativen Phase steht die Epithelialisierung, die Angiogenese und die Bildung einer (vorübergehenden) extrazellulären Matrix. Die sich im Wundgebiet befindlichen Makrophagen, Bindegewebszellen und Thrombozyten setzen Wachstumsfaktoren frei. Eine wichtige Rolle zur Anregung der epithelialen Proliferation und Chemotaxis spielen die durch Thrombozyten und Makrophagen produzierten „epithelial growth factor“ (EGF) und TGF-α. Die Epithelialisierung beginnt allerdings bereits unmittelbar posttraumatisch nach Anregung durch inflammatorische Zytokine (IL-1 und TNF-α), die die Genexpression von „keratinocyte growth factor“ (KGF)- Genen hochregulieren. Fibroblasten synthetisieren dann „keratinocyte growth factor -1 und -2 (KGF-1/-2), sowie IL-6, was die dem Wundbereich benachbarten Keratinozyten zur Migration, Proliferation und Differenzierung anregt. Gleichzeitig wird durch die Wachstumsfaktoren „Vascular Endothelial Growth Factor“ (VEGF) und Angiogenin die Gefäßneubildung stimuliert. VEGF wird dabei hauptsächlich von Keratinozyten, aber auch von Makrophagen, Fibroblasten, Thrombozyten und endothelialen Zellen freigesetzt. Es kommt nun zu Endothelaussprossungen aus intakten, dem Wundbett benachbarten Kapillaren und zu deren Vermehrung. Schließlich entstehen ganze Kapillarschlingen und somit ein neues Gefäßnetzwerk.
Auch Fibroblasten werden durch „platelet derived growth factor“ (PDGF) und EGF zur Migration ins Wundbett angeregt. Sie werden aktiviert, beginnen mit der Kollagensynthese und proliferieren. Als Reaktion auf ihre Anregung durch PDGF synthetisieren Fibroblasten außerdem die extrazelluläre Matrix, die in ihrer vorübergehenden Zusammensetzung hauptsächlich aus Typ-3 Kollagen, Glykosaminoglykanen und Fibronektin aufgebaut wird. Die Hauptaufgabe von TGF-β ist die Steuerung der Produktion der extrazellulären Matrix. Das Zytokin regt so unter anderem Fibroblasten zur Synthese von Typ-1 Kollagen an und fährt die Produktion von Matrix-Metalloproteasen (MMP) herunter (Goldman, 2004). Beendet werden diese Prozesse durch „interferon-inducible protein-10 (IP-10). Bei größeren Wunden, wie auch im Falle von thermischen Läsionen, löst TGF-β außerdem durch die Umwandlung von Fibroblasten zu Myofibroblasten die Wundkontraktur aus (Yang et al, 1997). Nach der durch Wachstumsfaktoren regulierten Einwanderung von mesenchymalen Stammzellen ins Gewebe werden diese durch proliferative Stimuli in Fibroblasten umgewandelt, die mit der Kollagenproduktion beginnen. Die Fibroblasten, die Makrophagen, die neu entstandenen Gefäße, das unreife Kollagen und die extrazelluläre Matrix bilden zusammen das Granulationsgewebe, das den ursprünglichen dermalen Defekt nun ausfüllt. Damit ist die zweite Phase der Wundheilung abgeschlossen.

Die Reparative Phase
In der reparativen Phase (Remodeling), die etwa ab dem 8. posttraumatischen Tag einsetzt und einige Wochen bis mehrere Monate dauern kann, steht die Verbesserung der Gewebestabilität im Zentrum (DiPietro, 1995). Dazu wird die Bildung einer kollagenfaserreichen extrazellulären Matrix mithilfe des Zytokins TGF- β stimuliert. Das Gewebe wird dann durch das Zusammenspiel aus Matrix-Metalloproteasen und deren Inhibitoren entsprechend seinen Anforderungen modelliert und stabilisiert. Die MMPs werden ihrerseits durch unterschiedliche Konzentrationen von TGF-β, PDGF, IL-1 und EGF reguliert. So soll das primär vorhandene Granulationsgewebe in Narbengewebe umgewandelt werden. Dabei folgt die Reihenfolge der Bildung der ECM einem festen Muster. Zunächst setzt sich die ECM vorwiegend aus Fibrin und Fibronektin zusammen. Fibroblasten synthetisieren dann weitere Bestandteile, die in das Grundgerüst eingelagert werden. Das sind vor allem Glykosaminoglykane, Proteoglykane und andere Proteine. Diese temporäre Variante der ECM wird im zeitlichen Verlauf zunehmend durch die Produktion und Einlagerung von Kollagen verbessert und stabilisiert. Dabei verändert sich der prozentuale Anteil von Typ-1 und Typ-3 Kollagen grundlegend. In der gesunden intakten Haut überwiegt eindeutig Typ-1 Kollagen mit 80-90%. Granulationsgewebe hingegen weist mit ca. 30% einen auffällig hohen Anteil an Typ-3 Kollagen auf. Im Rahmen der beschriebenen Remodeling-Prozesse wird Typ-3 Kollagen dann wieder durch Typ-1 Kollagen ersetzt, so dass der Anteil des Typ-1 Kollagens in reifen Narben lediglich 10% ausmacht. Diese Prozesse des Remodelings sind essentiell für den weiteren Verlauf der Narbenbildung und können bei gestörtem Ablauf Ursache für Wunddehiszenzen oder eine Chronifizierung der Wunde werden. Kommt es zu einer Überproduktion an Narbengewebe sind hypertrophe Narben oder Keloide die Folge (siehe unter 1.3.1.4 Narbenphase) (Ehrlich and Krummel, 1996).
Fibroblasten differenzieren unter dem Einfluss von TGF-β zu Myofibroblasten und weisen so eine gesteigerte Kontraktilität auf. Sie besitzen die Fähigkeit auf veränderte mechanische Eigenschaften der Matrix adaptiv zu reagieren. So korreliert die Morphologie der Fibroblasten mit der Zusammensetzung der Matrix. Mit Zunahme der zellulären Dichte und Steifigkeit der Matrix bilden Fibroblasten ihr dendritisches Netzwerk zurück und erscheinen eher sternförmig und bipolar. Erst dann kann TGF-β die Fibroblasten stimulieren, sie zu Myofibroblasten transformieren, und es kann eine isometrische Spannung aufgebaut werden, die einen Zustand beschreibt, in dem interne und externen Kräfte ausgeglichen sind und bei Zellkontraktion weder eine Verkürzung noch eine Verlängerung der Zelle auftritt. Fibroblasten werden bei diesen Vorgängen vor allem durch PDGF und Lysophosphatidsäure (LPA) stimuliert (Grinnell, 2003). Die gesteigerte Kollagensynthese, die zum einen durch eine erhöhte Anzahl an Fibroblasten, aber ebenso durch eine höhere Produktion von Kollagen pro Zelle zustande kommt, hält posttraumatisch für vier bis fünf Wochen an. Dabei formieren sich die neugebildeten dünnen Fasern primär parallel zur Hautoberfläche. Erst im Verlauf der Zeit werden die Fasern dicker und widerstandsfähiger und ordnen sich annährend ihres ursprünglichen Korbgeflechtmusters an. Die Kollagenzusammensetzung in Narben wird dennoch auch nach jahrelanger Reifung nie ganz der Kollagenzusammensetzung von unverletzter Haut entsprechen. Dementsprechend wird auch die Widerstandskraft der Wunde nie 100% ihrer ursprünglichen Widerstandskraft erreichen. Neben der Neubildung und Umwandlung des Bindegewebes wird außerdem die reparative Epithelialisierung eingeleitet. Im Bereich der basalen Epidermis werden zunächst die festen desmosomalen Zellverbindungen unter dem Einfluss von PDGF und sogenannten „scatter factors“, die aus Fibroblasten freigesetzt werden, aufgelockert. Es folgt die epitheliale Migrationsphase, in der Epidermiszellen entlang der Wundränder einwandern und im Anschluss unter dem Einfluss von epithelialen Wachstumsfaktoren (EGF) proliferieren. So wird die Wunde allmählich, von den äußeren Rändern ausgehend, nach zentral verschlossen. Sobald das Wundgebiet vollständig reepithelialisiert ist, folgt die epitheliale Rückbildungsphase, die durch eine Kontaktinhibition eingeleitet wird. Die Proliferation der Epidermiszellen kommt zum Erliegen, außerdem ordnen sich die Zellen in ihrer typischen dermalen Formation. Die anfängliche Hypertrophie der Epidermis bildet sich allmählich zurück. Durch die apoptotische Rückbildung des Gefäßnetzes verliert die Narbe im zeitlichen Verlauf ihre typische rote Farbe.

Die Narbenphase
Den bisher beschriebenen Stadien der Wundheilung folgt abschließend die Narbenphase. Sind nach thermischen Läsionen tiefe Dermisschichten in Mitleidenschaft gezogen, kommt es zu einer Defektheilung (restitutio cum defectum), in deren Folge der betroffene Gewebebereich durch überschießende Reparaturprozesse faserreich ersetzt wird und es zur Entstehung von Narben kommt. Dabei unterscheidet man im Allgemeinen fibröse und sklerotische Narben. Letztere erscheinen sehr wulstig, hart und unelastisch und neigen im zeitlichen Verlauf zusätzlich zu Schrumpfungen.
Ein typischer Prozess während der Narbenphase ist außerdem der langsame Umbau von Typ-III-Kollagen in das stabilere und strapazierfähigere Typ-I Kollagen. Dadurch nimmt die Zugfestigkeit der Narbe deutlich zu und erreicht wieder bis zu 80% der Zugfestigkeit von gesunder Haut. Rupturen und Dehiszenzen werden seltener, die Narbe ist deutlich widerstandsfähiger. Diese Umwandlung des Kollagentyps kann beim Erwachsenen bis zu 1,5 Jahre und bei Kindern und Jugendlichen sogar noch deutlich mehr Zeit in Anspruch nehmen.
Je nach Lokalisation und Größe der Narbe kommt es zu starken funktionellen Einbußen und Schmerzen. Die Narbentherapie sollte deshalb unbedingt frühzeitig, wenn möglich bereits präventiv, eingeleitet und konsequent über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden. Es gibt eine Vielzahl von unterschiedlichen Behandlungsmethoden zur Therapie der verschiedenen Narbentypen. Neben klassischen konservativen Maßnahmen, wie Narbenmassagen, der Druck-, Kryo-, Strahlen- oder Lasertherapie, der Verwendung von Silikonfolien oder medikamentösen Therapieansätzen (zum Beispiel der Injektion von Glukokortikoiden), werden außerdem plastisch-operative Techniken angewandt (Worret and Vogt, 2004). Nach thermischen Läsionen treten zudem häufig wulstige, scharf begrenzte, hypertrophe Narben auf, bei denen es im Gegensatz zu den seltener auftretenden Keloiden zu einer spontanen Rückbildung kommen kann. Keloide haben im Gegensatz zu hypertrophen Narben nur ein geringes Rückbildungsvermögen aufweisen. Ihr Wachstum verläuft kontinuierlich über die Wundränder hinaus. So führen sie zu starken kosmetischen und funktionellen Beeinträchtigungen, erzeugen einen quälenden Pruritus, brennen und vermindern die allgemeine Lebensqualität des Patienten. Ihre Pathogenese ist bislang nicht vollständig geklärt. Grundlegend ist aber von einer erhöhten Aktivität der Keratinozyten, Entzündungszellen und Fibroblasten, die vermehrt Zytokine wie TGF-β, PDGF oder CTGF produzieren, sowie deren verminderter Apoptoserate auszugehen. Prinzipiell sollte die Bildung von hypertrophen Narben und Keloiden durch entsprechende präventive Maßnahmen möglichst vermieden werden. Therapeutisch stehen unterschiedliche Behandlungsansätze zur Verfügung, über deren Einsatz beschwerdeabhängig entschieden wird. Primär sollten Keloide und hypertrophe Narben aufgrund ihrer Rezidivhäufigkeit konservativ behandelt werden (Butler et al, 2008).

Neben den beschriebenen funktionellen Einbußen, die mit einer ausgeprägten Narbenbildung einhergehen, sind auch die psychosozialen Auswirkungen von großflächigen Narben nicht zu unterschätzen, sodass eine angemessene und individuelle psychotherapeutische Betreuung, neben der eigentlichen Narbentherapie, von Anfang an eine essentielle Rolle im Rehabilitationsprozess des Patienten spielt.

Komplikationen der Wundheilung
Die Wundheilung nach thermischen Läsionen der Haut kann durch eine Vielzahl von Faktoren negativ beeinflusst werden. Dass unter anderem bei Rauchern, Diabetespatienten und unter Zytostatikatherapie mit einer verzögerten Wundheilung gerechnet werden muss, ist allgemein bekannt. Außerdem können andere Stoffwechselentgleisungen und Störungen der Durchblutung oder Blutgerinnung zu einer verzögerten Reparation führen.
Eine wichtige Rolle spielt außerdem die Ernährung nach thermischen Läsionen. Da der Organismus sich in einer katabolen Ausnahmesituation befindet, muss unbedingt auf den Ausgleich des erhöhten Kalorienbedarfs und auf die Nahrungszusammensetzung geachtet werden. Eine unzureichende Nährstoffversorgung führt mitunter zu schwerwiegenden Komplikationen wie einer Immundysfunktion, einer gestörten Wundheilung oder Infektionen. Neben den Hauptnährstoffen Kohlenhydrate, Proteine und in begrenztem Maße auch Lipide, ist im Hinblick auf die Heilung besonders auf eine ausreichende Versorgung mit Vitamin C, Vitamin A, Eisen, Zink und Selen zu achten.
Besonders im Alter muss mit einer verlängerten Heilungsdauer gerechnet werden. Es kommt zu einer generalisierten Gewebeatrophie, einer Verdünnung der Haut und einer abnehmenden Vaskularisierung. Diese intrinsischen Faktoren, die zu einer Veränderung der Zellen und des Bindegewebes führen sowie einige extrinsische Parameter, unter denen besonders der Einfluss von UV-Strahlung zu nennen ist, reduzieren die Widerstandsfähigkeit und das Regenerationspotenzial der Haut im Vergleich zu jungen Menschen deutlich (Jacobson and Flowers, 1996).
Desweiteren können Wundrupturen, Wunddehiszenzen oder sekundäre Wundinfektionen als Komplikationen der Wundheilung auftreten. Die Keloidbildung spielt nach thermischen Läsionen ebenfalls eine wichtige Rolle. In wenigen Fällen kann die physiologische Wundheilung auch durch die Bildung eines Seroms, eines Granuloms oder einer traumatischen Epidermiszyste beeinträchtigt werden.

Die Chronifizierung von thermischen Läsionen
Die physiologische Wundheilung läuft meist über einen Zeitraum von wenigen Tagen bis ca. zwei Wochen ab, bevor das oft langwierige Narbenstadium eingeleitet wird. Zeigt eine dermale Läsion jedoch keine Anzeichen von Heilungsprozessen, ist ab einem Zeitraum von drei Monaten von einer Chronifizierung auszugehen. Meist sind andere Begleiterkrankungen wie Diabetes, chronische Nierenerkrankungen oder die periphere arterielle Verschlusskrankheit die Ursache dafür, dass die Stadien der Wundheilung nicht regelrecht ablaufen können. Auch bei Rauchern, übermäßigem Alkoholkonsum oder Fettleibigkeit ist mit schlecht heilenden dermalen Defekten oder gar einer Chronifizierung von Wunden zu rechnen. Mit 37 Millionen Patienten weltweit stellen chronische Wunden ein schwerwiegendes Problem dar, führen zu einer signifikant hohen Morbidität und Mortalität und verursachen durch die aufwendige und langwierige Behandlung immense Kosten (Powers et al, 2016). Die Wundheilung läuft über komplexe Signalwege als kaskadenartiger Prozess ab und nur das exakte Zusammenspiel aus Wachstumsfaktoren und Zytokinen ermöglicht die regelhafte Regulation der zellulären Antwort auf dermale Läsionen.

Der Entstehungsmechanismus chronischer Wunden ist bislang nicht gänzlich aufgeklärt. Prädisponierende Faktoren sind unter anderem die Wundinfektion, eine Hypoxie des Gewebes, aber auch eine unausgewogene Ernährung. Auffällig erscheint, dass die meisten chronischen Wunden im Entzündungsstadium der Wundheilung persistieren. Dabei werden stark erhöhte Konzentrationen an proinflammatorischen Zytokinen, an Proteasen und ROS gefunden, Faktoren, welche die Entzündung aufrechterhalten.
Histologisch charakteristisch zeigen sich in chronifizierten thermischen Läsionen typischerweise vermehrt neutrophile Granulozyten und Makrophagen. Durch eine anhaltende Freisetzung von Entzündungsmediatoren kommt es dementsprechend zu einer fortwährenden Rekrutierung von Entzündungszellen. Während bei physiologisch ablaufender Wundheilung die exsudative Entzündung zunächst in die resorptive Phase und auf spezifische Stoppsignale hin dann in die proliferative Phase der Heilung übergeht, kommt es bei chronifizierten thermischen Läsionen aufgrund nicht funktionsfähiger intrazellulärer Signalkaskaden zu einem persistierenden Entzündungsstadium. Histologisch auffällig erscheint typischerweise zudem eine gestörte Migration von epidermalen Zellen (Falanga, 1993).
In chronischen thermischen Läsionen synthetisieren Fibroblasten zudem weniger bzw. langsamer Kollagenfasern. Die Fibronektinsynthese wird im Gegensatz dazu nicht beeinflusst. Dieses Glykoprotein wird jedoch durch Proteasen vermehrt abgebaut (Herrick et al, 1996). Der erhöhte Spiegel an proteolytischen Enzymen und das anhaltende entzündliche Milieu im Gewebe beeinträchtigen zunehmend das Zellgleichgewicht, wodurch das Einsprossen von Blutgefäßen ins Wundbett gehemmt und somit die Angiogenese erschwert wird. Dieser Vorgang kommt dem replikativen Alterungsprozess gleich (Chang et al, 2002) Telgenhoff and Shroot, 2005).
<Merksatz Anfang> Typischerweise persistieren chronische Wunden im Entzündungsstadium der Wundheilung. <Merksatz Ende>
Besonders Matrix-Metalloproteinasen (MMPs) und die Elastase nehmen dabei eine zentrale Rolle ein und weisen erhöhte Gewebekonzentrationen auf. Elastase vermittelt die Umwandlung von pro-MMPs zu funktionsfähigen MMPs, welche bei der proteolytischen Zersetzung von Kollagen beteiligt sind. Zudem bindet Elastase auch direkt an natives Kollagen und initiiert dessen Abbau. Therapeutische Ansätze zielen deshalb auf die Eliminierung der Elastase, um den Chronifizierungsprozess der Wunde so zu unterbrechen.
Des Weiteren ist bei chronischen Wunden das Zusammenspiel zwischen den MMPs und ihren Gewebeinhibitoren gestört. Unter physiologischen Bedingungen ergänzen sich beide und sorgen so für einen dynamischen Auf- und Abbau der ECM. In chronischen Wunden hingegen kommen die Gewebeinhibitoren deutlich seltener vor und die MMPS weisen gleichzeitig erhöhte Konzentrationen auf (Vaalamo et al, 1996).
Zudem treten in chronischen Wundbereichen vermehrt alternde Zellpopulationen von Fibroblasten, Keratinozyten oder Makrophagen, die durch den oxidativen Stress ihre physiologischen Funktionen einstellen, außerdem fällt in diesen Läsionen eine stark verminderte Anzahl an funktionsfähigen Stammzellen auf (Frykberg and Banks, 2015).

Eine ebenfalls wichtige Rolle bei der Chronifizierung von dermalen Läsionen spielt die Dysregulation des JAK-STAT-Signalwegs, der Signale für Hormone, Wachstumsfaktoren und Zytokine umwandelt und die Zellproliferation, Differenzierung und Apoptose reguliert (Jere et al, 2017). Neueren Studien zufolge begünstigen bestimmte mikrobielle Spezies, die das Wundbett besiedeln, die Chronifizierung von dermalen Läsionen. So konnten rund 30 verschiedenen Mikroorganismen identifiziert werden, die an deren Pathogenese beteiligt sind (Wolcott et al, 2016).
Therapeutisch steht eine Vielzahl von Behandlungsansätzen zur Therapie von chronischen Wunden zur Verfügung. Primär spielen verschiedene Methoden zur Wundsäuberung, also das gründliche Wunddébridement und gegebenenfalls die Abszessdrainage eine wichtige Rolle. Das Wunddébridement erfolgt chirurgisch, autolytisch, enzymatisch, mechanisch oder als Biodébridement. Im Anschluss an die Reinigung des Wundbetts folgt in der Regel der topische oder systemische Einsatz von Antibiotika oder von lokalen Antiseptika. Wunddressings werden stetig weiterentwickelt und optimiert und bieten präventive und therapeutische Ansätze. Außerdem muss immer auf ein ausreichend feuchtes Milieu im Wundbereich geachtet werden. Im weiteren Verlauf kommen sekundäre Methoden zum Verschluss der Wunde, wie Hauttransplantate oder Wundauflagen zum Einsatz. Besonders Wunddressings auf Basis von nativem Kollagen stehen dabei im Mittelpunkt von zahlreichen Forschungsansätzen. Durch unterschiedliche Herstellungsprozesse und verschiedene Zusätze entstehen Wundauflagen mit antiinfektiösen, antiinflammatorischen, antifibrotischen oder analgetischen Eigenschaften, die die Angiogenese fördern und gute Bedingungen für einen physiologisch ablaufenden Heilungsprozess schaffen. Modernere Behandlungsstrategien fokussieren bisweilen außerdem die Vakuumtherapie oder die hyperbare Sauerstofftherapie (Bhattacharya and Mishra, 2015). Nach Amputationen kommt zudem der rekonstruktiven Chirurgie eine wichtige Rolle zu.

Auswirkung der Pathophysiologie auf die Wundheilung
Thermische Läsionen der Haut entstehen durch eine Vielzahl verschiedener Ursachen. Dabei stellt sich die Frage, ob aufgrund der spezifischen Pathophysiologie der thermischen Läsion eine Aussage über den Heilungsverlauf der Wunde getroffen werden kann und welche Parameter dabei eine entscheidende Rolle spielen. Die klinische Beurteilung des Verbrennungsgrades, also der Tiefe der thermischen Läsion, die als erste Einschätzung im Hinblick auf mögliche Komplikationen und akute Therapiemaßnahmen so früh wie möglich zu erfolgen hat, stellt häufig selbst erfahrene Verbrennungschirurgen vor eine große Herausforderung. Klinisch wird primär deshalb meist eine vereinfachte dichotome Klassifikation in oberflächliche und tiefe dermale Läsionen vorgenommen, bevor dann die Stadieneinteilung nach Jackson erfolgt. Aus diesem Grund werden heutzutage häufig, neben dieser anspruchsvollen klinischen Beurteilung, alternative und objektivere diagnostische Maßnahmen wie Stanzbiopsien mit anschließender histologischer Untersuchung oder verschiedene Perfusionsmesstechniken wie die Thermographie, Vitalfarbstoffe, die Videoangiographie, die Videomikroskopie oder Laser-Doppler-Techniken herangezogen, um den Verbrennungsgrad eindeutig zu bestimmen (Monstrey et al, 2008). Diese Tatsache lässt erahnen, dass sich die Identifikation von Parametern, durch welche Rückschlüsse auf die Verbrennungsursache gezogen werden können, äußerst schwierig gestaltet. Im histologischen Befund lässt sich die Grenze zwischen gesunden und nekrotischen dermalen Schichten und der Verbrennungsgrad der Läsion anhand der Zellvitalität und der Integrität von Geweben klar feststellen. Deshalb gilt diese Methode als Goldstandard zur Beurteilung der Verbrennungstiefe.
Eine weitere Methode, die aktuell primär als eine mögliche Alternative für die Stadieneinteilung von thermischen Läsionen getestet wird, ist die photoakustische Technik. Dabei werden kurze Lichtimpulse auf den entsprechenden Gewebebereich gesendet und mithilfe eines Detektors davon reflektierte akustische Wellen aufgezeichnet. So lassen sich die entsprechenden dermalen Schichten charakterisieren. Diese Methode bietet einen interessanten Ansatz zur Beurteilung der Heilungsprozesse und kann möglicherweise zum Monitoring der Wundheilung verwendet werden (Aizawa et al, 2008).
Desweiteren besteht die Möglichkeit anhand von spezifischen Laborparametern, beispielsweise Laktat, eine Aussage über die Schwere der Verbrennung und über die damit einhergehende Prognose des Patienten zu treffen. So konnte nachgewiesen werden, dass der Wert des Plasmalaktats unmittelbar nach dem Trauma, sowie die Laktatclearance nach 24 Stunden nützliche Parameter im Hinblick auf die Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten darstellen. Offen bleibt allerdings, ob anhand des Plasmalaktatwertes eine Aussage zur Pathophysiologie der zugrundeliegenden thermischen Läsion getroffen werden kann. Möglicherweise könnte die Messung des lokalen Laktats, also dem Laktatwert innerhalb der thermischen Läsion, einen charakteristischen, mit der Pathophysiologie der Läsion korrelierenden Verlauf ergeben. Entsprechende weiterführende Forschungsansätze sollten in Zukunft bedacht werden (Kamolz et al, 2005).

Signalmoleküle und Mediatoren zur Optimierung der Wundheilung

Die Identifizierung von Parametern, die eine Aussage über den Verlauf der Wundheilung treffen lassen, bietet interessante Forschungsansätze hinsichtlich neuer Therapiestrategien zur Optimierung der Heilungsprozesse nach thermischen Läsionen. Die Pathophysiologie der Wundheilung ist dabei relativ gut bekannt. Immer mehr in den Mittelpunkt rücken deshalb Überlegungen zu möglichen Zielmolekülen, die einen Einfluss auf die Wundheilung, insbesondere nach Brandverletzungen unterschiedlicher Ursache, nehmen können.
Wachstumsfaktoren und Zytokine, welche eine essentielle regulatorische Rolle in allen Phasen der Wundheilung zukommt, bieten einen naheliegenden therapeutischen Ansatzpunkt zur Optimierung der Heilung. Da die Wachstumsfaktoren und Zytokine allerdings relativ schnell durch Proteasen abgebaut werden, sollten sie, um ihr Potenzial im Wundbett voll ausschöpfen zu können, beispielsweise in eine Fibrin-Biomatrix, die als Schutz vor den Proteasen dient (Mittermayr et al, 2016), oder in ein Gerüst aus Hyaluronsäure, das die Wachstumsfaktoren langsam freisetzt, eingebaut werden (Su et al, 2014).
Aktuell liegt ein weiterer Forschungsschwerpunkt auf der Identifikation von Parametern, die eine Aussage über den Verlauf bzw. das Stadium der Wundheilung treffen lassen. Hierbei kommen verschiedene Sensoren und Bildgebungsverfahren zum Einsatz, um diese Indikatoren zu bestimmen und so ein ideales Milieu für die Heilungsprozesse zu schaffen oder zu überwachen. Bereits in den 60er Jahren des 20. Jahrhunderts stellte sich heraus, dass Heilungsvorgänge verlangsamt oder verschlechtert werden, wenn die dermale Läsion austrocknet. Dementsprechend ist heutzutage der Erhalt eines feuchten Milieus eine essentielle Eigenschaft von modernen Wundauflagen (Winter, 1962). Weiterhin werden biologische und chemische Eigenschaften des Wundexsudats, aber auch Blut-, Urin-, Schweiß- oder Gewebeproben aus dem Bereich der dermalen Läsion herangezogen, um vorkommende Bakterienstämme zu identifizieren, sowie den pH-Wert, die Temperatur, die Oxygenierung oder Enzymaktivitäten zu überwachen (Becker et al, 2009). So geben Messungen zur Wundfeuchtigkeit beispielsweise Aufschluss über den optimalen Zeitpunkt zum Wechsel eines Hautersatzmaterials. Auf ähnliche Weise kann mithilfe von in das Wunddressing integrierten drahtlosen Sensoren die kontinuierliche Aufzeichnung des Temperaturverlaufs im Wundbett erfolgen, wodurch eine Aussage über den Status der Chronifizierung oder über eine vorliegende Infektion getroffen werden kann. Dabei signalisiert die Temperaturänderung frühzeitig einen entzündlichen Vorgang und kann so den Übergang von einer physiologisch heilenden thermischen Läsion in einen chronischen Prozess detektieren (Armstrong et al, 2007). Durch Messungen des pH-Wertes kann die Zuordnung zu einer Wundheilungsphase erfolgen. Außerdem kann ein veränderter pH-Wert Hinweis auf eine mögliche Infektion der Wunde gegeben. Verschiedene Studien legen dar, dass ein pH-Anstieg in vivo mit einer Chronifizierung der Wunde assoziiert ist. Außerdem fungiert ein pH-Gradient als zentrale Regulator der Zellproliferation und -migration, nimmt Einfluss auf die Reparation der dermalen Läsion und kann den Wundverschluss bei ungünstigem pH-Wert stören. Auf gleicher Weise kommt es auch bei Gewebehypoxie zu einer Störung der Wundheilung (Schreml et al, 2014).

4. Tiefe und Ausmaß von Verbrennung, Verbrühung, Erfrierung und Verätzung

Ein grundsätzlicher Mechanismus für das Nachtiefen scheint die Apoptose der Zellen zu sein, die bei Verbrennungen mit einer Hochregulierung von Connexin 43 verbunden ist. Gravante beschreibt, dass nahezu die Hälfte der dermalen Zellen in der Zone der Stase innerhalb der ersten Woche der Apoptose anheimfallen und mehr als 20 % in der dritten Woche. Eine Reduktion der Apoptose ist durch anti-apoptotische, Connexin reduzierende Substanzen möglich und führt zu einer schnelleren Wundheilung. Laut Gravante ist ein Tieferschreiten der Verbrennungswunde auf Basis der erhöhten Apoptose bis zur dritten Woche möglich und Feng postuliert, dass die Apoptose eine wichtige Rolle beim Nachtiefen der Verbrennungsverletzung spielt. Das radikale Debridement bzw. die sofortige bis frühe tangentiale Exzision der Nekrose scheint das sogenannte Abtiefen der Verbrennung positiv zu beeinflussen. Neben dieser sofortigen bis frühen operativen Intervention werden weitere, vor allem mechanotransduktorische Therapieoptionen, beschrieben. So konnten Dumville et. al. eine Verringerung des Abtiefens durch Unterdrucktherapie nachweisen. Auch die extrakorporale Stoßwellentherapie scheint einen Effekt auf das Abtiefen der Verbrennungswunde zu haben. Weitere in der Literatur beschrieben Faktoren, die ein Abtiefen der thermischen Läsion beeinflussen und reduzieren können, sind

– Adäquate Flüssigkeitstherapie 
– Nicht steroidale Antiphlogistica (NRSA) 
– Topische Antibiose und andere Topika 
– Okklusive Wundverbände 
– Enzymatisches Debridement

Unabhängig des Zonenmodells nach Jackson und der korrespondierenden Stasezonenhypothese sind zahlreiche Faktoren beschrieben worden, die ein Abtiefen der Verbrennung eskalieren können. Als allgemeine Prädispositionen sind Immunsuppression, Diabetes mellitus und Gefäßvorerkrankungen zu nennen. Weitere Faktoren, die ein Abtiefen der thermischen Läsion negativ beeinflussen können:

– Vasokonstriktion 
– Vasodilatation 
– Hypoperfusion bedingt durch Hypovolämie 
– Ödeme 
– Thrombosen 
– Wundinfektion 
– Austrocknung
– Drucknekrosen 
– Wiederholte Ischämie- und Reperfusionsphasen 
– Hypoxie 
– Schock 
– Sepsis 
– Metabolische Störungen 
– Verminderte Laktatfreisetzung 

Die thermische Läsion und ihre physiologischen und pathophysiologischen Folgen sind ein dynamischer Prozess, der nach aktueller Literaturlage bis zu 3 Wochen dauern kann.
Histologische und gerätegestützte Objektivierung der Verbrennungstiefe
Die histologische Beurteilung der Verbrennungstiefe wird als Goldstandard angesehen, leidet allerdings darunter, dass die Denaturierung von Eiweiß, die für die histologische Anfärbung erforderlich ist, die Erfassung von nekrotischem, denaturiertem Eiweiß als Parameter für die Verbrennungstiefe erschwert [2,48]. Die Thermografie zur Objektivierung der Verbrennungstiefe beruht auf der negativen Korrelation zwischen Oberflächentemperatur und Verbrennungstiefe. Bei der Thermographie wird die Infrarotabstrahlung als Temperatur gemessen, allerdings sind sehr gleichmäßige Umgebungsbedingungen erforderlich, um die Methode suffizient anzuwenden. Cantrell et al. wiesen den Unterschied zwischen normalem und denaturiertem Kollagen mittels Ultraschall nach. Bauer et. al. und Brink et. al. konnten Korrelationen zwischen im Ultraschall gemessener Tiefe und Gewebsnekrose aufzeigen. Laser-Doppler-Flowmetrie (LDF) und Laser- Doppler-Perfusionsmonitoring (LDPM) sind Verfahren, die auf der Veränderung der Wellenlänge von Laserlicht bei Auftreffen auf bewegte Erythrozyten beruhen. Wenn eine Sonde direkt auf die Haut aufgebracht wird, geschieht die Messung in 1 mm Tiefe. Die Genauigkeit dieser Methode beträgt 90–97%. Laser Doppler Imaging (LDI) und Laser Doppler Perfusion Imaging (LDPI) stellen Non- Kontakt-Verfahren dar. Nach einem Scan werden Fremdfarbenbilder erstellt, die die Gewebeperfusion darstellen. Das System kann laut Literatur mit einer 99%igen Genauigkeit den Unterschied zwischen Wunden mit Abheilung innerhalb dreier Wochen von solchen, die nicht innerhalb dieser Zeit abheilen, darstellen. Reflexionsoptische multispektralanalytisches bildgebende Verfahren basieren auf der Spektralanalyse von vier charakteristischen Wellenlängen zur Unterscheidung der Verbrennungstiefe. Ein Falschfarbenbild wird aus den Daten errechnet, das die genaue Verbrennungstiefe angibt. Als Methode der Tiefenbestimmung über die klinische Beurteilung hinaus kann das enzymatische und mechanische Debridement angeführt werden, das eine Tiefendifferenzierung ermöglicht.

Ausmaß der Verbrennungswunden
Das Verbrennungsausmaß wird als Anteil der verbrannten Körperoberfläche in % der Gesamtkörperoberfläche angegeben. Erstgradige Verbrennungen werden dabei nicht berücksichtigt. Die genaue Einschätzung des Verbrennungsausmaßes ist problematisch [02]. So unterschied sich in einer Studie die Erstbeurteilung des Verbrennungsausmaßes in der Notfallabteilung von der definitiven in 24 von 134 Patienten um mehr als 100%, wobei das Verbrennungsausmaß überschätzt wurde. Folgende Beurteilungskriterien können mit unterschiedlicher Genauigkeit verwendet werden:

Handflächenregel
Die Handfläche des Patienten entspricht etwa 1% der Körperoberfläche (verbrannte Körperoberfläche, VKOF). Die Anwendung der Handflächenregel führt allerdings zu einer Überschätzung des tatsächlichen Verbrennungsausmaßes von 10 bis 20 %. Beim Erwachsenen beträgt das Ausmaß einer Hohlhand 0.78 +/– 0.08% der Körperoberfläche (KOF). Betrachtet man die Unterschiede geschlechtsspezifisch, ergibt eine Handfläche bei Männern 0,8 % und bei Frauen 0,7 % der Körperoberfläche, die isolierte Palma beträgt 0,5 % bei Männern und 0,4% bei Frauen. Bei Kindern beträgt die Hohlhand 0,92 % und die Palma 0,52 %.

Neunerregel nach Wallace (Rule of Nines)
Nach Wallace haben die Arme je 9 %, Beine je 18 %, Rumpf, und Rücken jeweils 18 %, Kopf 7 %, Hals 2 %, Hände und Füße, Genitale je 1 % der Körperoberfläche. Die Neunerregel weist beim 10 bis 80 kg schweren Menschen suffiziente Ergebnisse der Ausmaßbestimmung auf. Sie führt allerdings wie die Handflächenregel zu einer Überschätzung des tatsächlichen Verbrennungsausmaßes, vor allem bei Patienten mit einem erhöhten Body Mass Index. Über 80 kg trifft eher eine 5er Regel zu, unter 10 kg eher eine 8er Regel.

Lund Browder Chart
Die Lund Browder Chart wiesen im Jahr 1944 verschiedenen Altersgruppen verschiedene Körperproportionen zu, um die Unschärfe der Neunerregel nach Wallace zu optimieren. Allerdings neigt auch die Bestimmung der verbrannten Körperoberfläche mit Hilfe des Lund and Browder Charts zu einer Überschätzung des Verbrennungsausmaßes. Nichter et al. fanden in ihrer Studie in 90 % der Fälle eine Überschätzung des Verbrennungsausmaßes um durchschnittlich von 12,4% VKOF.
Elektronische und computergestützte Charts
Elektronische Systeme entstanden in den frühen 80er Jahren und wurden von Siegel, Wachtel und Nichter eingesetzt. Diese Programme basierten auf einer elektronischen Lund Browder Chart als Form der zweidimensionalen Planimetrie. Mit der Software SAGE II konnte erstmals ein System mit Alters, Größen und Gewichtsmodifikation eingesetzt werden. Dreidimensionale Systeme wurden erstmals 1994 eingesetzt und sollten heute auf Grund des Rechnerkapazitäten als Standard angesehen werden.

Burn Case 3D

BurnCase 3D ist eine aus einem Forschungsprojekt hervorgegangene und validierte Software, das Verbrennungsausmaß mit Hilfe dreidimensionaler Körperoberflächenmodelle zu bestimmen. Für die Berechnung der verbrannten Körperoberfläche verwendet die Software eine Auswahl von vorgefertigten dreidimensionalen Modellen, welche die Grundtypen der körperlichen Staturen in unterschiedlichen Altersstufen repräsentieren. Die Software wählt das am besten zum Patienten passende Standardmodell und adaptiert es unter Berücksichtigung von medizinisch etablierten Körperoberflächenformeln und Parametern wie Geschlecht, Alter, Körpergröße und Körpergewicht bestmöglich an den realen Patienten. Für die Ausdehnung der Standardmodelle an diese Parameter wurden spezielle Anpassungsalgorithmen entwickelt, die es ermöglichen mit geringstem Aufwand eine bestmögliche virtuelle Repräsentation des realen Patienten zu erhalten. Die Diagnose erfolgt durch Übertragen der verbrannten Körperoberflächen mit ihren entsprechenden Verbrennungstiefen durch Annotieren auf dem dreidimensionalen Modell mit einer Auflösung von einem Quadratmillimeter. Optional bietet eine Machine-Learning-basierte Technik die Möglichkeit das dreidimensionale Modell bezüglich seiner Pose an Fotoaufnehmen des Patienten anzupassen. Dadurch wird eine exakte Überlagerung von Fotoaufnahmen und Modell ermöglicht und die Übertragung der Verbrennungsflächen optimiert. Durch eine Kombination dieser Bildüberblendung mit Verbrennungstiefenmessverfahren, wie z. B. Laser-Doppler oder Lichtspektrumsanalyse kann neben der Verbrennungsgröße auch die Verbrennungstiefe objektiviert werden. Durch unterschiedliche Farb- und Mustercodierungen können Verbrennungsgrade, operative Prozeduren, Verbands-dokumentation oder Pflegeanweisungen zu beliebigen Zeitpunkten auf dem dreidimensionalen Modell eingezeichnet und somit vollständig dokumentiert werden.

Tiefe und Ausmaß von Erfrierungen

Durch lokale Einwirkung von Kälte kommt es je nach Expositionsdauer zu einer lokalen Gewebeschädigung. Meist sind besonders exponierte Körperareale betroffen. Die Gewebeschädigung wird vergleichbar der Verbrennungstiefe erfasst. Da es initial jedoch nicht zu einer Denaturierung des Bindegewebes kommt, sondern vielmehr zu einer Ischämie und konsekutiven direkten Zellschädigung des Gewebes, ist die Beurteilung des eigentlichen Gewebeschadens erst nach der kompletten Wiedererwärmung und im Verlauf von Tagen möglich. Die Erfrierung kann mit folgender Gradeinteilung differenziert werden.

Grad 1
Grad 1 ist charakterisiert durch eine blasse Haut und Schmerzen in der betroffenen Region. Nach Erwärmung kommt es zu einer vollständigen Wiederherstellung der Haut.
Grad 2 ist gekennzeichnet durch eine Rötung, Schwellung und Blasenbildung. Vergleichbar wie bei einer oberflächlichen zweitgradigen Verbrennung heilt diese Verletzung unter konservativen Maßnahmen ab, wobei eine Pigmentveränderung resultieren kann.

Grad 3
Grad 3 ist durch eine Schädigungstiefe zwischen Dermis und Subkutis charakterisiert. Es bilden sich hämorrhagische Blasen, das Gewebe verfärbt sich dunkel bis schwarz. Nach einiger Zeit demarkiert sich das Gewebe als trockene Nekrose.

Grad 4
Die Erfrierung bezieht tiefe Strukturen wie Unterhaut, Muskel und Knochen mit ein.

Tiefe

Tiefe und Ausmaß von Verätzungen
Verätzungen repräsentieren eine heterogene Gruppe von chemischen Verletzungen der Haut. Die Menge der potentiell schädigenden Substanzen ist sehr groß und vielfältig. Ihre schädigende Wirkung auf die Haut hängt von der Konzentration ab und beruht in den meisten Fällen auf einer Denaturierung von Proteinen. Im Allgemeinen lassen sich sechs Wirkungsweisen auf die Haut bzw. Proteine unterscheiden:

– Reduktion von Proteinen (z.B. durch Salzsäure)
– Oxidation von Proteinen (z.B. durch Kaliumpermanganat)
– Lokal ätzende Substanzen (z.B. weißer Phosphor)
– Protoplastische Gifte (z.B. Flusssäure)
– Blasenbildende Ischämie induzierende Substanzen (z.B. Senfgas)
– Dehydrierende Substanzen (z.B. Schwefelsäure).

In Abhängigkeit von der Substanzgruppe fällt die Schädigung an der Haut unterschiedlich aus. Dies kann von einer Blasenbildung bis zu tieferreichenden Nekrosen z.B. bei alkalischen Substanzen reichen, so dass das oberflächliche Verletzungsmuster zunächst stark von dem Ausmaß der in der tiefe liegenden Gewebeschädigung differenzieren kann. Säuren führen eher zu einer oberflächlichen Nekrose der betroffenen Hautschichten.

Zusammenfassung
Die optimale Therapie beginnt mit der richtigen Einschätzung des Verbrennungsausmaßes und der Verbrennungstiefe. Gerade bei IIb° thermische Läsionen ist die initiale Einschätzung der Verbrennungstiefe schwierig, da es sich um einen dynamischen Prozess handelt und sich die Gewebeschädigung oftmals erst im Verlauf demarkiert. Durch Kenntnisse der pathophysiologischen Vorgänge beim sogenannten „Abtiefen“ der Verbrennunswunde lassen sich frühzeitige Therapien intiieren, die das Therapieergebnis signifikant verbessern können. Neue Studien zeigen nicht nur, dass ohne therapeutische Intervention das Abtiefen der Verbrennunsgwunde bis zu drei Wochen anhalten kann, sondern dass durch ein frühzeitiges Debridement bzw. eine frühe Nekrosektomie eine Ausbreitung der thermischen Schädigung im Gewebe verhindert werden kann. 

Hauttransplantation bei Epidermolysis bullosa
Vor allem bei der Epidermolysis bullosa dystrophica und dem Kindler-Syndrom kommt es zu Pseudosyndaktylien, Verengung der Mundöffnung und Gelenkkontrakturen. Hier können nach plastisch- chirurgischen Eingriffen Hauttransplantate nötig werden. Die Wundheilung ist bei diesen Patienten nicht grundsätzlich verschlechtert, aber die transplantierte Haut birgt ebenfalls den Gendefekt, was z.B. bei der Wahl der Entnahmetiefe von Spalthaut und auch beim Verbandanlegen berücksichtigt werden muss. Nicht-adhäsive Verbände sind zu bevorzugen.
Kleine Vollhauttransplantate entnommen in Reverdintechnik wurden auf schlecht heilenden Ulcera bei juktionaler Epidermolysis bullosa mit Erfolg zur Behandlung eingesetzt, obwohl die Spenderareale die Erkrankung auch tragen (Yuen et al. 2012).

Daneben gibt es bei einigen Patienten ein Rückmutationsmosaik, d.h. im Keratinozyten ist ein krankes Allel durch eine somatische Mutation sozusagen wieder repariert und es gibt Areale, mit von der Krankheit unbefallener Haut. Diese können dann sehr erfolgreich als Spenderareale zur Deckung von Hautdefekten verwendet werden und versprechen auf diese Weise eine Expansion gesunder Hautflächen (Gostynski et al. 2013).

Bullöse Autoimmundermatosen
In der Gruppe der bullösen Autoimmundermatosen kommt es, je nach Zielantigen der ursächlichen Autoantikörper, zur Spaltbildung intra-, oder subepidermal. Bullöses Pemphigoid, lineare-IgA-Dermatose, Dermatitis herpetiformis Duhring und Pemphigus vulgaris sind die häufigsten dieser Autoimmundermatosen und zeigen aufgrund der unterschiedlichen Lage der Antigene die durch die gebildeten Autoantikörper angegriffen werden und durch die folgende Entzündungsreaktion sehr unterschiedliche Bilder und Schwere der Erkrankung.

Diagnose bullöser Autoimmundermatosen
Die Routinehistologie ist nur hinweisend auf die Subgruppe der bullösen Autoimmundermatose, die direkte Immunfluoreszenzuntersuchung an der kryofixierten Hautprobe kann den Verdacht erhärten und die serologische Untersuchung kann in 90% der Fälle die zirkulierenden Autoantikörper nachweisen und damit die Diagnose sichern (Schmidt u. Zillikens 2011).

Therapie bullöser Autoimmundermatosen
Das Hauptaugenmerk der Therapie liegt auf der Immunsuppression- oder Modulation um die Bildung, oder die Bindung der Autoantikörper zu verhindern und die nachfolgende Entzündungskaskade zu stoppen oder zumindest zu mildern (Hammers et al. 2014). Gelingt dies, so verheilen die Läsionen meist von selbst, Hauttransplantationen sind nicht notwendig.
<Cave Anfang>: Es ist wichtig diese Diagnosen vor anderweitigen Hauttransplantationen zu kennen, da vor allem in Spalthautentnahmearealen eine Provokation der Erkrankung nicht selten ist und zu Wundheilungsproblemen führen kann (Orvis et al.2008)< Cave Ende>

Schwere bullöse Arzneimittelreaktionen der Haut
Selten, d.h. mit einer Inzidenz von 0,4-1,9/1 Mio./ Jahr, reagiert die Haut auf Arzneimittel in Form einer Epidermolyse (Schwartz et al. 2013). Eine massenhafte Apoptose von Keratinozyten führt zur akuten Nekrose der Epidermis. Zytotoxische T-Zellen scheinen hierfür von Bedeutung. Klinisch sind manchmal Blasen zu sehen, manchmal lässt sich die gerötete Haut aber auch nur flächig abschieben (Nikolski-Phänomen I) (Abb. 10 – 12). In 95 % der Fälle sind die Schleimhäute mit beteiligt (Mockenhaupt 2014). Die Einteilung in die Krankheitsgruppen erfolgt nach der Prozentzahl der betroffenen Körperoberfläche, der Verteilung, dem Vorliegen typischer oder atypischer Kokarden und dem Vorliegen von Erythemen (Tabelle1)( Bastuji-Garin et al.1993). Häufig, d.h. in 75% der Fälle sind Medikamente der Auslöser, der genaue pathophysiologische Mechanismus ist jedoch noch nicht bekannt. Am Häufigsten sind dies Allopurinol, Antibiotika, Antikonvulsiva und nichtsteroidale Antiphlogistika. Als Trigger oder Auslöser gelten daneben vor allem respiratorische Infekte. Eine hereditäre Disposition wird vermutet. Die Mortalität des Stevens-Johnson-Syndroms liegt bei 9%, die der toxischen epidermalen Nekrolyse bei 48% (Mockenhaupt 2014). Abgegrenzt wird heute das Erythema multiforme majus, das typische Kokarden zeigt und mit oder ohne Schleimhautbeteiligung vorliegen kann. Es wir eher auf virale Infektionen zurückgeführt und nimmt in der Regel keinen lebensbedrohlichen Verlauf.

Diagnose bullöser Autoimmunerkrankungen
Die Diagnose wird klinisch gestellt (siehe Tabelle1) und histologisch gesichert, wobei ein kryofixiertes Schnellschnittpräparat und ein formalinfixiertes Biopsat aus noch nicht blasig abgehobener Haut entnommen werden sollten. Die Diagnosesicherung gelingt hiermit meist, ist aber in einem frühen Stadium der Erkrankung nicht immer möglich und bei Entnahme der Biopsie aus einer Blase mit Verlust der Blasendecke unmöglich. Histologisch abgrenzbar ist das oberflächlichere und harmlosere Staphylococcal Scalded Skin Syndrome.

Therapie bullöser Autoimmunerkrankungen
Wichtig ist neben einem Absetzen des auslösenden Medikamentes eine supportive Wundtherapie und bei >30 %-igem Hautbefall die Kontrolle und der Ausgleich des Elektrolyt- und Flüssigkeitshaushaltes und der Thermoregulation in einer hierfür spezialisierten Intensivstation. Medikamente, die in den letzten 4 Wochen vor Auftreten der Hauterscheinungen neu gegeben

6. Nekrosektomie

Unter einem biochirurgischen Débridement (ugs. Madentherapie) versteht man die Reinigung von Wunden durch Fliegenlarven. Dabei werden in der Regel Larven der Gattung Lucilia sericata (Goldfliege) verwendet. Die Larven haben eine extrakorporale Vorverdauung, d. h. sie geben ihre Verdauungssäfte nach außen ab und verflüssigen so Nekrosen, Fibrinbeläge und Bakterien (auch MRSA). Der entstandene Brei wird anschließend von den Larven aufgenommen. Sie können entweder in einem Netzsäckchen oder frei auf die Wunde verbracht werden. Entgegen der Annahme, dass die Larven ausschließlich auf avitales Gewebe abzielen, kann es beim Einsatz der Madentherapie auch zum andauen von vitalen Zellen kommen. Dies äußert sich in Schmerzen beim Patienten und sollte durch angemessene Dosierung und engmaschige Kontrollen unterbunden werden. (Mudge et al. 2014) Das biochirurgische Débridement setzt voraus, dass die Patienten nicht zu großen Ekel beim Anblick der Larven verspüren.
Beim ultraschallassistierten Débridement kann die Spüllösung mit Hilfe des Ultraschallimpulses tief in die Wunde und Gewebespalten eingebracht werden. Die wesentliche Wirkung des Ultraschalls in den Wunden stellt die Kavitation dar, bei der kleine Bläschen zerstört werden, was zu einer Form- und Zustandsänderung im Gewebe führt. Dadurch können Bakterien, Viren und Pilze abgetötet, und nekrotische Zell,- und Gewebsfragmente abgetragen werden ohne vitales Gewebe zu schädigen.

Tangentiale Nekrosektomie
Die Technik der tangentialen Nekrosektomie wurde 1970 erstmals durch Janzekovic (Janzekovic 1970) beschrieben und erlaubte den Chirurgen eine intraoperative Viabilitätsbeurteilung des Gewebes durch schichtweise Abtragung der Nekrosen. Am häufigsten wird sie in der Verbrennungschirurgie angewendet, da dort die Nekrosen (Eschar) überwiegend oberflächlich sind und nur die Haut oder das subkutane Fettgewebe betreffen. Aber auch bei geringgradigen Dekubitalulcera (Grad 2 nach Seiler) kann eine tangentiale Nekrosektomie sinnvoll sein. Grundsätzlich besteht also bei oberflächlichen partiell dermalen (z. B. Verbrennung Grad 2b) oder transdermalen Nekrosen (z. B. Verbrennungen Grad 3) die Indikation zur tangentialen Nekrosektomie. Hierfür stehen unterschiedliche Arten von Dermatomen zur Verfügung, mit denen die Nekrosen tangential exzidiert werden können. Häufig werden sog. Weckmesser verwendet, die durch unterschiedliche Aufsätze (Guolian®) oder durch Einstellen am Gerät (Humby®, Watson®, Cobbett®, Schink®) verschiedene Schichtdicken vom Gewebe abtragen können. Dabei wird das Weckmesser tangential auf die Nekrose aufgesetzt, mit leichtem Druck schnell hin- und herbewegt und langsam zur Seite geschoben, so dass sich eine dünne „Scheibe“ nekrotischen Gewebes abschert. Es sollte darauf geachtet werden, dass die Haut unter Spannung steht, damit das Messer nicht verkantet. Dies kann erreicht werden, indem der Assistent oder der Operateur selbst die Haut durch Zug zur Seite anspannt. Für kleine Flächen, über Gelenken, an Händen, Füßen und am Gesicht sollten eher kleine Weckmesser (Guolian®, Schink®) verwendet werden, während an größeren Flächen auch größere Messer (Humby®, Watson®) angewendet werden können. An planen Flächen kann aber z. B. auch ein Elektro- oder Akkudermatom, bei dem die Klinge elektrisch oszilliert, zum Einsatz kommen. Wie bereits erwähnt, kann auch hydrochirurgisch mittels Versajet®, insbesondere bei oberflächlicheren Nekrosen, eine tangentiale Abtragung des betroffenen Gewebes erfolgen. 

Epifasziale Nekrosektomie
Die epifasziale Nekrosektomie bezeichnet die Entfernung sämtlichen Gewebes oberhalb der Faszie. Sie wird angewendet bei tief-drittgradigen Verbrennungen oder Nekrosen anderer Genese, die mindestens bis in das Fettgewebe reichen. Diese Operationstechnik ist schneller als die tangentiale Nekrosektomie, geht mit einem geringeren Blutverlust einher und führt bei größeren Flächen zu einem geringeren Bedarf an Spalthaut zur Deckung der Wunden. (Orgill 2009) Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass nach epifaszialer Spalthaut-Transplantation zumindest die Funktion an den Extremitäten in Bezug auf Bewegungsausmaß und Sensorik signifikant schlechter ist als nach Spalthaut-Transplantation auf Fettgewebe. (Jones et al. 1988) Weiterhin dient das Fettgewebe als Wärmespeicher und Wärmeregulator, sodass bei großflächiger Entfernung des Subkutangewebes erhebliche Störungen der Temperaturregulation auftreten könnten. Ebenso sollte an delikaten Stellen (über Gelenken, über Sehnen und Bändern, über Knochen) bei der Nekrosektomie äußerste Vorsicht geboten und bei unsicherer Vitalität des Gewebes lieber ein Re-Débridement angestrebt werden, bevor potentiell perfundiertes Gewebe von bradytrophen Strukturen entfernt und eine Spalthauttransplantation unmöglich gemacht wird. Denn wenn erst einmal Knochen, Sehnen oder Bänder freiliegen, sind meistens aufwendigere rekonstruktive Eingriffe (regionale oder freie Lappenplastiken) nötig, um eine suffiziente Deckung zu erreichen.

An bestimmten Lokalisationen oder an kleineren umschriebenen Flächen, insbesondere bei Benutzung von selbstklebenden Folienverbänden in der sogenannten „Blasentechnik“ oder der „Sandwichtechnik“ kann auch ohne eine separate Barriereanlage gearbeitet werden.

Vorbereitung der Enzymmixtur
Nexobrid® ist in zwei Packungsgrößen erhältlich. Zu 2 g, bzw. 5 g Pulver gehören 20g respektive 50 g hydratisierten Gels. Maximal 15 Minuten vor dem Auftragen wird die Enzymmixtur vorbereitet. Dabei ist unbedingt darauf zu achten, dass zuerst die kristalline Trockensubstanz z.B. mit einem Holzspatel zu einem wirklich feinen Pulver verrührt wird, bevor dieses Pulver in das mit Gel gefüllte Glas überführt wird. Nach vorsichtigem Unterheben und anschließend ca. eineinhalb-minütigem kräftigem Umrühren mit dem Holzspatel resultiert ein weißgelbes /ockerfarbiges homogenes Gemisch welches dann ca. 2-3 mm dick auf die Wundfläche aufgetragen wird. Die ursprünglichen 2 g der Trockensubstanz reichen, um etwa die Fläche einer Erwachsenenhand (ca. 180 cm2 entspricht ca. 1% der Körperoberfläche (KOF)) zu behandeln. Mit der Menge der 5g-Vorbereitung lassen sich etwa 2,5% der KOF eines Erwachsenen behandeln.

Der Okklusivverband
Das Behandlungsareal wird mit einem Folienokklusivverband verschlossen. Hierzu können selbstklebende oder nicht-klebende Folien verwendet werden. In der Anwendungsplanung sollte frühzeitig überlegt werden, inwieweit Folienanteile vor dem Auftragen der Enzymmixtur vorgelegt oder vorgeklebt werden müssen. Dies ist z.B. an Auflageflächen sinnvoll, um einem später ungewolltem Verschmieren des einmal aufgetragenen Enzyms oder einem Verkleben der Folien vorzubeugen.

Um das Enzym nicht von seinem gewünschten Wirkungsort wegzudrücken, darf der Folienokklusivverband nicht zu straff verschlossen sein. Auch sollten luftgefüllte Hohlräume oder eine zu locker aufgebrachte Folienokklusion vermieden werden, da sich dort die im Verlauf verflüssigende Enzymmixtur ansammelt. Eine sanfte Umwicklung mit Verbandswatte kann sich anschließen. Ziel muss sein, das Enzym über die gesamte Einwirkzeit flächig auf der Wunde zu halten und ein „Wegfließen“ zu vermeiden. Auf eine adäquate Lagerung des Patienten, bzw. der behandelten Extremität ist zu achten. Nur so lässt sich letztendlich der gewünschte Debridementerfolg erreichen.

Enzymentfernung und Wundbettbeurteilung
Nach etwa vierstündiger Einwirkzeit wird ebenfalls unter adäquater Schmerztherapie der Okklusivverband entfernt und der Debridmentdetritus mithilfe eines Holzspatels gleichsam kräftig unter Aufsetzen der Holzspatellängskante herunter geschabt. Die Wunde lässt jetzt nach selektivem Debridement eine zeitnahe und exaktere Beurteilung der Verbrennungstiefe zu. Der Wundgrund IIb°iger Verbrennungen zeigt unmittelbar nach dem Herunterschaben des Detritus weiße, mit punktuellen Blutungen durchsetzte vitale Dermis. Bei vollschichtigen Verbrennungen ist Fettgewebe exponiert. Die Wundbettbeurteilung zu diesem Zeitpunkt ist wesentlich und richtungsweisend für die weitere Behandlungsstrategie: Konservativ mit Abwarten der Spontanepithelisierung oder operativ unter Anwendung der verschiedenen autologen Deckungsoptionen. Hilfreich ist eine digitale Fotodokumentation der Wunde mit guter Bildauflösung, um ggf. unter Vergrößerung am Bildschirm Aspekte wie größere „Stufenbildung“ in der Dermis, Durchschimmern von Fettgewebe in der tiefen papillären Dermis oder thrombosierte subkutane Venen zu erkennen. Diese Aspekte stellen Indikationen zur autologen Spalthauttransplantation in derart umschriebenen Bereichen dar.
Zur weiteren Entfernung von Detritus und Enzymresten von der Wundoberfläche schließt sich eine mindestens zweistündige „Post-Soaking-Phase“ an. Dies erfolgt mithilfe von gut „handfeuchten“ Kompressen oder Bauchtüchern – getränkt mit NaCl 0,9% oder Polyhexanidlösung – die durch langsames Austrocknen („Wet-To-Dry“) einen weiteren Wundreinigungseffekt erzielen (Abb. 19-32). Diese Phase kann auch bis zum Folgemorgen, was oft aus Gründen der Zeitabläufe im Klinikalltag sinnvoll ist, oder sogar über mehrere Tage durchgeführt werden. Allerdings sollten die feuchten Tücher dabei bis zur definitiven Versorgung der Wundfläche einmal täglich gewechselt werden.

Weiterbehandlung der Verbrennungswunde nach enzymatischem Debridement
Der exponierte Wundgrund muss in den Folgetagen insbesondere vor Austrocknung – und dies kann bereits nach wenigen Minuten unter Luftexposition auftreten – und vor Infektionen geschützt werden. Grundsätzlich kann die weitere konservative oder operative Behandlung mit den für die entsprechende Verbrennungstiefe in der jeweiligen Klinik etablierten Behandlungsmethoden erfolgen. Zu empfehlen ist, die Wunde nach etwa drei bis fünf Tagen unmittelbar vor temporären oder permanenten Deckungsmaßnahmen nochmals mit einer Bürste oder sogar (hydro-)chirurgisch „anzufrischen“. Bei Vorhandensein eines noch ausreichenden dermalen Wundgrundes ist beispielsweise die temporäre alloplastische Deckung mit einer hydrolytisch resorbierbaren Polylaktidmembran (Suprathel®) [21] eine Möglichkeit, die sich in unseren Händen bewährt hat. Auch die Applikation von Keratinozyten im Sprühverfahren oder die temporäre allogene Spenderhauttransplantation stellen weitere Folgebehandlungsoptionen dar. Eine auf großflächig exponiert subkutanem Fettgewebe notwendige autologe Hauttransplantation setzt auch nach enzymatischem Debridement der Wunde eine adäquate, oft mehrtägige Präkonditionierung des Wundgrundes voraus, um eine bestmögliche Einheilungsrate des Transplantates zu erzielen.
Gelegentlich treten nach wenigen Tagen konservativer Therapie Veränderungen des Wundgrundes auf, die gleichsam als sogenannter „Pseudoeschar“ imponieren. Hierbei handelt es sich um eine spezifische Auflage oder Mixtur aus eingetrocknetem Wundexsudat, Zersetzungsresten nach der Enzymbehandlung und ggf. Resten von Wundauflagen. 

8. Wundversorgung mit allogenen, xenogenen und biosynthetischen Membranen 

• Schützt vor Flüssigkeitsverlust
• Bietet eine Infektionsbarriere
• Kostengünstig
• Langlebigkeit am Patienten
• Einzeitiges Verfahren, keine Folgeverbandswechsel
• Soll Hypertrophische Narbenbildung vorbeugen
• Die Flexibilität bei Bewegung sollte gegeben sein (postoperative Mobilisation)
• Soll adhäsiv zum Wundgrund sein
• Anwenderfreundlich
• Einfache Lagerung (Ablaufdatum)
• Keine Übertragung von viralen Erkrankungen
• Soll Entzündungen reduzieren
• Soll das Patientenwachstum nicht beeinflussen

Operationstechnik

Die Überbrückungsmethode bei tiefen IIb-III° Verbrennungen (Allograft und Xenograft)

Schritt 1 – Wundkonditionierung 

• Ein radikales Wunddebridement bzw. eine ausgedehnte Nekrosektomie muss unter Schonung wichtiger anatomischer Strukturen (großer oberflächlicher Gefäße und motorischer Nerven, sowie nach Möglichkeit ein Belassen von Peritendineum und Bandstrukturen in der Nähe von Gelenken) durchgeführt werden
• Nachfolgend muss eine subtile Blutstillung unter Zuhilfenahme von Mono- und Bipolaren Instrumenten als auch, wenn nötig, von Ligaturen durchgeführt werden
• Vorbereitung der Wundflächen und Prävention von Infektionen durch topische Keimzahlreduktion mittels Octenisept®, Lavasept® etc.

Schritt 2 – Aufbereitung der Hautersatzmaterialien

• Auftauen der Spenderhaut in 0,9%iger physiologischer Kochsalzlösung zu Raumtemperatur 
• Ausbreiten der Spenderhaut mit der lichtreflektierenden Seite (basale Anteile der Spenderhaut) nach Oben, gleichzeitiges Befeuchten der Transplantate

Schritt 3 – Abdeckung der Wundflächen mit den temporären Hautersatzmaterialien

• Schrittweise Transplantation der Spenderhaut auf die debridierten Areale, die lichtreflektierende Seite (basale Anteile der Spenderhaut) des Transplantates muss zum Wundgrund aufgelegt werden 
• Fixierung des Transplantates mit Klammern oder Einzelknopfnähten 
• Die temporäre Wundabdeckung wird an den Wundrändern mit Klammern oder Einzelknopfnähten fixiert 

Die lichtreflektierende Seite des Hauttransplantates muss zum Patienten zeigen

Schritt 4 – Wundverband mittels Fettgaze
Abdeckung der transplantierten Areale mit Fettgaze und saugfähiger Bandage 

Die endgültige Therapiemaßnahme bei oberflächlichen IIa-IIb° Verbrennungen (Amnion, Biobrane™ und Suprathel®)

Schritt 1 – Wundkonditionierung
 

• Die Brandblasen bzw. verbrannte epidermale Anteile der IIa-IIb° Areale müssen mittels rauem Schwamm abgetragen oder gegebenenfalls tangential z.B. mittels Weck-Messer oder Versajet® (Smith $ Nephew plc, London, UK) debridiert werden (Abb. 9.5 a und b)
• Reinigung und Keimzahlreduktion der zu transplantierenden Areale mittels Octenisept®, Lavasept® etc.

Schritt 2 – Vorbereitung der Hautersatzmaterialien

• Auftauen und Vorbereiten der Hautersatzmaterialien am Instrumententisch. Amniontransplantate müssen wie allogene und xenogene Transplantate vorbereitet werden. 

Schritt 3 – Abdeckung der Wundflächen mit den temporären Hautersatzmaterialien und Anbringen des Wundverbandes

• Aufbringen des Transplantates auf die Wundfläche, dabei muss auf eine gleichmäßige Adhärenz der Wundabdeckung geachtet werden. Beim Amnion muss wiederrum die lichtreflektierende Seite dem Patienten zugewandt sein (Abb 9.7a). Biobrane™ und Suprathel® müssen immer mit der rauen Oberfläche zum Patienten appliziert werden.
• Nach Applikation kann man bei Amnion (Abb 9.7a), als auch Biobrane™ und Suprathel® die Wundoberfläche durchscheinen sehen.
• Abdeckung der transplantieren Areale mit Fettgaze. Nach der Anwendung von Suprathel® wird mit Fettgaze und Kompressen ein Schutzverband angelegt (Abb 9.7b)

Die lichtreflektierende Seite vom Amnion muss am Wundgrund aufliegen und die Applikation der biosynthetischen Hautersatzmaterialien muss produktspezifisch beachtet werden. Die gesamte Wundfläche soll in Kontakt zum Wundverband stehen.

Postoperative Maßnahmen

Verbandswechsel

Beiden, sowohl der Überbrückungsmethode als auch der endgültigen Methode, sind gemein, dass bei den Verbandswechseln, unter genauer Observierung der laborparametrischen und lokalen Entzündungszeichen, nur der äußere Schutzverband gewechselt werden muss. Die allogene Spenderhaut, als auch die Xenotransplantate können, sofern die Verbandswechsel unauffällig und die Wunden infektionsfrei sind, am Patienten belassen werden. Ein Wechsel des Schutzverbandes muss am 3. postoperativen Tag mit genauer Observierung der lokalen Wundverhältnisse durchgeführt werden. Dieser Vorgang wird bei alle weiteren 2-3 Tage wiederholt, bei Verdacht auf Infektion täglich.

Amnion, Biobrane™ als auch Suprathel® können bis zur selbstständigen Ablösung von der neu gebildeten Epidermis auf den Wundarealen belassen werden. Der Schutzverband sollte hier ebenfalls spätestens am 3. Tag postoperativ das erste Mal gewechselt werden.

Wundheilung

Bei der konservativen Behandlung von dermalen Verbrennungen (Grad IIa-IIb) mittels humanem Amnion und den biosynthetischen Hautersatzmaterialien ist eine beginnende Reepithelialisierung zumeist am 3. Tag nach Debridement und Wundabdeckung zu beobachten. Bei der konservativen Therapie von tiefen dermalen bzw. tiefen IIb° Verbrennungen konnte eine vollständige Epithelialisierung der mit Suprathel® behandelten Region in 89% der Fälle am 30. postoperativen Tag beobachtet werden [22]. Eine rasche Reepithelialisierung setzt ein subtiles Debridement, ausreichende Keimzahlreduktion und eine gute Wundadhärenz der verwendeten temporären Wundabdeckungen voraus.

Als endgültige Therapiemaßnahme bei dermalen IIa-IIb° Verbrennungen:

Die Therapie von oberflächlichen dermalen Verbrennungen (IIa-IIb°) kann, wie in der Literatur umfassend beschrieben wurde, nach gründlichem Debridement und Reinigung konservativ mittels temporären Hautersatzmaterialien durchgeführt werden. Hierbei fungiert die Wundauflage als Stimulus für die körpereigene Reepithelialisierung und wirkt präventiv als Barriere für Infektionen und transdermale Flüssigkeitsverluste. Der Schlüssel zur erfolgreichen konservativen Therapie ist eine ausgezeichnete Wundadhärenz, sowie eine optimale physikalische als auch chemische Abschirmung gegen exogene Noxen. Je nach zu behandelnder Region können hierbei die unterschiedlichsten Hautersatzmaterialien verwendet werden. Speziell bei oberflächlichen dermalen Verbrennungen im Gesicht, als auch in der Genitalregion, werden das humane Amnion als auch die synthetischen Membranen wie Biobrane™ und Suprathel®, aufgrund ihrer guten Wundadhärenz und der transluzenten Eigenschaften, bevorzugt. An den verbleibenden Körperregionen finden alle genannten Wundabdeckungen ihre Verwendung. Wie die Literatur zeigte, können synthetische Wundabdeckungen wie Suprathel® auch bei sogenannten „mischdermalen“ bzw. tiefen dermalen Verbrennungen als endgültige Therapiemaßnahme verwendet werden]. Die vermehrte Neigung zur Hypertrophierung der Narben bei der konservativen Therapie von tiefen dermalen Verbrennungen sollte jedoch bedacht werden und im gegebenen Falle sollte eine autologe Transplantation durchgeführt werden. Ein Zusammenhang zwischen temporären Wundverbänden und hypertrophen Narben bei der konservativen Therapie ist umstritten; am Wahrscheinlichsten scheint der Zusammenhang zwischen Tiefe der dermalen Schädigung und der daraus resultierenden Neigung zur Hypertrophie.

Kombinierte Verfahren
Herndon und Rutan erkannten sehr früh, dass die Errungenschaften einer möglichst frühen Nekrosektomie, um die Überlebensrate zu steigern, auch einen Mangel an verfügbaren Spendearealen im schwerstverbrannten Patienten (>80% verbrannte Körperoberfläche VKOF) mit sich führt. Hierbei kam die Überlegung auf, die vorhandenen autologen Transplantate sehr weit zu meshen (Expansion 1:4 bis 1:6) und diese dann mit Spenderhaut (1:1,5-2) in 90 gradiger Versetzung zu überdecken. Diese sogenannte „Sandwich“-Technik ermöglicht eine maximale Verwendung der autologen Spendeareale und der Einsatz der Spenderhaut bewahrt die Schutzbarriere gegen äußere Noxen. Nach erfolgreicher Einheilung der autologen Areale und Abstoßung des Allografts beginnt die Epithelialisierung von den transplantierten Arealen ausgehend. Ein Jahr vor Herndon und Rutan beschrieben Phipps und Clarke eine ähnliche Technik, jedoch verwendeten diese allogene Spenderhaut von den Eltern als temporären Hautersatz um die eigene autologe Spalthaut der zu behandelnden Kinder zu schützen. 

• Evakuierung von Wundexsudat und interstitieller Flüssigkeit (konstante Wundreinigung)
• Reduzierung der bakteriellen Kolonisation der Wunde
• Erhöhung der Wundvaskularisierung durch induzierte Angioneogenese
• Proliferationsreiz zur Entstehung von Granulationsgewebe durch konstante Zell- und Gewebsdeformierung und konsekutive Ausschüttung von Wachstumsfaktoren

 Die Vakuumtherapie hat die Wundsanierung und –konditionierung in den letzten zwei Dekaden revolutioniert. Die Indikation ist sehr breit, eine VAC-Therapie kann z.B. angewendet werden bei (Armstrong et al. 2005):

• Akute und chronische offene Wunden vor zur Wundkonditionierung vor plastischen Deckungsoperationen
• Sanierung bei septischen Wunden
• Diabetische Ulcera
• Stauungsulcera
• Wunddehiszenzen
• Verbrennungswunden
• Stabilisierung und Fixierung von Spalthauttransplantaten
• Exzidierten Bißwunden
• Bei Paravasat-Wunden
• Weichteildekompression nach Fasziotomien

Neben den o. g. Aspekten im Hinblick auf die Gewebsneubildung und Infektionssanierung ist ein maßgeblicher Vorteil der Vakuumtherapie v.a. der Patientenkomfort. Tägliche schmerzhafte Verbandswechsel entfallen und die Wunde bleibt dauerhaft in einem feuchten Milieu.

 Kontraindikation der Vakuumtherapie sind:

• Gerinnungsstörungen und Blutungen im Bereich der Wunde
• Freiliegende Gefäße und Gefäßanastomosen, die durch den Unterdruck alteriert oder geschädigt werden könnten
• Nektrotischer Wundgrund
• Infektionen mit Anaerobiern, die aufgrund des relativen Vakuums einen Selektionsvorteil aufweisen
• nicht behandelte Osteomyelitis
• Wunden in neoplastischem Gewebe (fragliche Tumorinduktion durch Proliferationsreiz)

Weiterhin ist diese Therapie in der Anwendung vorteilhaft, weil es einen keimdichten, geruchsneutralen Wundverband darstellt, der einfach und sicher in der Handhabung ist und eine Mobilisierbarkeit des Patienten möglich macht. Der Verband kann sogar im ambulanten Bereich angewendet werden.

Die Vakuumbehandlung kann über Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS-Codes) verschlüsselt werden und werden so von den Kostenträgern rückvergütet (OPS 5-916.aO; Anlage und Wechsel eines Systems zur Vakuumversiegelung).

Spalthauttransplantat bei Verbrennung am Hals: Gerade für die Fixierung von Spalthauttransplantaten in delikaten anatomischen Regionen mit Konvexität eignet sich ein Vakuumverband

Bedecken des Spalthauttransplantates mit Silikongaze: Hiermit wird ein versehentliches Abreißen des Transplantates bei der Entfernung des Vakuumverbandes nach fünf Tagen vermieden

 Anmodellieren des Vakuumverbandes: Im nächsten Schritt wird der Schwamm des Vakuumsystems in Form geschnitten und mit Klammernähten fixiert, um ein Verrutschen zu vermeiden

 Abkleben mit der Vakuumfolie: Gerade bei unebenen anatomischen Arealen bietet es sich an, zusätzlich zur selbstklebenden Folie eine Haftcreme einzusetzen, um eine Dichtigkeit des Vakuumverbandes zu erreichen. Wir verwenden hierzu Adapt^® Paste, ein Produkt das eigentlich in der Stomaversorgung eingesetzt wird. Mit einer Plastikskalpellklinge wird ein dünner Saum um das abzuklebende Areal aufgetragen.

 Aufbringen des Ansaugstempels: Nun wird ein kleines Loch in den Verband geschnitten und der Ansaugstempel aufgebracht. Dieser ist genau wie die Vakuumverbands-Folie mit zwei Schutzfolien armiert, die nacheinander abgelöst werden. Der Schlauch sollte immer so angebracht werden, dass der Patient möglichst nicht auf dem Stempel liegt bzw. die ableitende Schhlauchverbindung zur Pumpe möglichst nicht mit Gewicht belastet wird

Einstellung der Vakuumpumpe: Nach dem Konnektieren des Schlauches an die Pumpe erfolgt die Einstellung. Die Programme und Modi sind bei den unterschiedlichen Systemen auf dem Markt ähnlich konzipiert und erlauben eine Einstellung des Unterdrucks sowie die Art der Therapie (kontinuierlich oder intermittierend). Weiterhin zeigen sie, ob der Verband dicht ist, so dass ein adäquates Vakuum erzeugt werden kann. Bei Undichtigkeit oder Verstopfung des Schlauches sowie bei Diskonnektierung alarmiert die Pumpe ebenfalls durch ein Tonsignal und einen Bildschirmtext.

 Etabliertes Vakuum bei adäquat sitzendem Verband: Nach Start der Vakuumtherapie zieht sich der anmodellierte Schwamm zusammen und die Pumpe fördert. Ein weiterer Verband ist nicht notwendig. 

Synthetische Hautersatzmaterialien

Polyurethan

 Bei größeren Weichteildefekten z.B. nach Tumorexzisionen oder Traumata, , bietet sich ein Verschluss mittels Schaumverband als kombiniertes epidermal-dermales Verfahren an. Es bietet einen ausreichenden Infektionsschutz und vermeidet eine Reepithelialisierung des Wundgrundes, der sekundär mit Haut transplantiert werden soll. Häufig verwandte Präparate sind unter einer Vielzahl Epigard^® oder PolyMem^®.

Bei diesen Produkten liegt eine non-adhäsive Schicht der Wund zugewandt und eine okklusive oder semipermeable Membran schützt die Wunde nach außen. Diese Materialien sind nicht bioaktiv und müssen vor der Deckung entfernt werden.

Polylactid-Membran (Suprathel^®)
Hierbei handelt es sich um eine resorbierbare mikroporöse Membran, die zu 70% aus Polymilchsäure, Trimethylencarbonat und Caprolacton besteht. Suprathel^® wird innerhalb von vier bis sechs Wochen mittels Hydrolyse mechanisch degradiert und nach 10 bis 12 Wochen reizlos über den Zitronensäurezyklus zu Kohlendioxid und Wasser abgebaut. Die Hauptindikation sind in den dermalen Verbrennungen bzw. Defekten zu sehen, welche noch ein eigenes Heilungspotenzial besitzen. Bei der Anwendung ist zu beachten, dass zur Vermeidung eines akzidentellen, vorzeiteigen Lösen der Membran eine Doppellage einer Fettgaze aufgebracht wird.

 2a- bis b-gradige Verbrennungswunde nach Debridement im Bereich des linken Handgelenkes: Anmodellieren von Suprathel auf eine Verbrennungswunde. Sichern des Suprathel mit Fettgaze und Aufbringen eines Farbindikator-Papiers, um beim Verbandswechsel anzuzeigen, dass hierunter kein Verbandswechsel erfolgen soll

Silikon-Kollagenmatrix (Biobrane^®)
Diese Verbandsmatrix besteht aus einem inneren Nylonnetz, welches in einer Silikonmembran verankert ist. Das der Wunde zugewandte Nylongewebe ist in einer komplexen 3D-Struktur aufgebaut, an die Kollagenpeptide gebunden sind. Blut und Wundserum verbinden sich so mit dem Nylongewebe und fixieren den Hautersatz biologisch auf der Wunde. Durch eine spezielle Trifilament-Anordnung des Nylons sorgt die 3D-Matrix für eine sichere Haftung und den Exsudatabfluss über Öffnungen in der Silikonmembran. Dadurch bleibt der Verband bis zur vollständigen Reepithelialisierung auf der Haut und löst sich dann spontan ab. Biobrane^® hat sich aufgrund seiner Schmerzlosigkeit in der Anwendung sowie den Verzicht auf belastende Verbandswechsel zu einem Behandlungsstandard bei 2a-gradigen Verbrennungen entwickelt (Biobrane^®-Wundverband).

Dermisersatzmaterialien (Integra^®  / Matriderm^® )
Bei tief zweitgradigen und drittgradigen Verbrennungen kann durch den Einsatz von Dermisäquivalenten eine Verbesserung der Widerstandsfähigkeit, Geschmeidigkeit, Temperaturregulation und Sensibilität der Haut erzielt werden. In unserem Patientengut verwenden wir hierzu meistens Integra^®, eine dreidimensionale, silikonbeschichtete Kollagenmatrix, die innerhalb von drei bis vier Wochen vaskularisiert und dann von körpereigenem Kollagen biointegriert wird. In einem zweiten Schritt kann dann die Silikonbeschichtung abgenommen und dünne Spalthaut transplantiert werden.

 Eine zweite dreidimensionale dermale Matrix, die häufig zur Anwendung kommt ist Matriderm^®. Dieses Produkt wird aus nativ strukturiertem bovinen Kollagen der Typen 1, 3 und 5, welches mit Elastin-Hydrolysat versetzt ist, hergestellt und wird in wenigen Wochen zu körpereigenem Kollagen umgebaut. Aufgrund der dünnen Schichtdicke wird hier insbesondere das 1mm-Material einzeitig mit einer Spalthauttransplantation kombiniert.

Konkludierend eigenen sich verschiedene temporäre Hautersatzmaterialien bzw. Wundverbände für die chronische Wunde. Nicht heilende Wunden setllen eine Herausforderung für den Arzt dar. In der modernen Wundtherapie stehen jedoch genügend Verbandsstoffe zur erfolgreichen Therapie chronischer Wunden zur Verfügung. So gelingt es auch als austehrapiert geltende Wunden, die chronifiziert sind, zum Wundverschluss zu bringen. Die chronische Wunde ist daher eine Spezialaufgabe in der Wundtherapie. Das Behandlungsspektrum chronischer Wunden reciht von der Hauttransplantation bis zur Wundkonditionierung mittels sythetischer und biologischer Membranen.

10. Dermisersatzverfahren & Engineerd Skin Substitutes

bei chronischen Wunden

von David Lumenta

Die reduzierte Narbenqualität nach Rekonstruktion von vollschichtigen Hautdefekten mit keiner (z.B. epidermale Konstrukte) oder nur geringer dermaler Komponente (z.B. Spalthaut) führte zur Entwicklung von dermalen Hautersatzmaterialien in den 1990er Jahren.

Grundsätzlich können bei Hautersatzmaterialien drei Typen unterschieden werden.

Indikation (Darstellung der Einsatzmöglichkeiten mit Vor- und Nachteilen)

Die Indikationsstellung setzt grundsätzlich das Vorhandensein einer therapeutischen Strategie voraus, um z.B. bei Verbrennungsverletzungen, die vorhandenen Ressourcen (u.a. körpereigene Spenderareale, infrastrukturelle Voraussetzungen) optimal einzusetzen. Dabei muss zwischen einer temporären und permanenten Deckung unterschieden werden. Die temporären Verfahren dienen vor allem zur Überbrückung, entweder bis körpereigenes Gewebe nachgebildet wurde oder als Wundbettvorbereitung für andere permanente Deckungsverfahren.

EPIDERMAL

Indikation

• Temporärer Wundverband bei erhaltener Dermis (z.B. Verbrennungen, Traumata, Ulzera etc.)
• Verwendung auf Spalthautentnahmestellen (Kostenfaktor)

Vorteile

• „off-the-shelf“ Verfügbarkeit

Nachteile

• Kosten

DERMAL

Indikation

• Vollschichtige Hautdefekte, insbesondere in ästhetisch oder funktionell wichtigen Arealen (z.B. Gelenknahe Bereiche)

Vorteile

• „off-the-shelf“ Verfügbarkeit
• Möglichkeit des „cell-seeding“
• „Sofortrekonstruktion“ (einzeitige Verfahren)
• Verbesserte Narbenqualität (funktionell, ästhetisch)

Nachteile

• Erfordernis der ein-/zweizeitigen Transplantation einer (autologen) epidermal-dermalen Teilkomponente (in der Regel Spalthaut)
• Rekonstruktion erfordert mehrere Operationen (zweizeitige Verfahren)
• Infektionsgefahr zwischen Operationen (zweizeitige Verfahren)
• Kosten

VOLLSCHICHTIG

Indikation

• Vollschichtige kleinere Hautdefekte

Vorteile

• „off-the-shelf“ Verfügbarkeit
• Möglichkeit des „cell-seeding“
• Keine körpereigene Entnahmestelle erforderlich

Nachteile

• Hoher Kostenfaktor

   

Kombinierte Verfahren (kann entfallen, wenn es keine kombinierten Verfahren gibt)

Antimikrobiell-wirksame Wundverbände (z.B. silber-, jodhaltige Wundauflagen etc.)

„Sandbett“ (fluidized microsphere beads-beds) zur Wundkonditionierung am Rücken.

Niederdruck Wundtherapie / Vakuumtherapie zur Sicherung der Spalthauttransplantate (8,12)

Material (Darstellung von benötigtem Material, Arbeitsaufwand und Kosten)

• OP-Team (Operateur, Assistent, OP Schwester), in Abhängigkeit der Grösse des OP-Gebietes operieren in 2 Teams.
• OP-Tasse (Standard, kleine Eingriffe)
• Akku/Elektrisches Dermatom (bei Einsatz von dermalem Hautersatz)

 Im Folgenden wird der Einsatz von drei möglichen Verfahren anhand der folgenden Hautersatzmaterialien demonstriert:

Suprathel^®
(PolyMedics Innovations GmbH, Denkendorf, Germany, epidermaler Ersatz) ist ein als epidermaler Ersatz verwendetes alloplastisches Polylactid-Copolymer mit Trimethylencarbonat and ɛ-Caprolacton (13,14). Es wird ähnlich wie Biobrane^® (Smith&Nephew, London, UK) (15) für oberflächliche oder tief dermale Wundflächen verwendet.

Integra^® Dermal Regeneration Template (Integra LifeSciences, Plainsboro, New Jersey, USA, dermaler Ersatz) ist ein künstlicher biologischer Dermisersatz, der aus extrazellulären Matrixmolekülen aus Rinderkollagen, welche mit Glykosaminoglykanen (Chondroitin-6-Sulfat) quervernetzt sind und eine Porenstruktur (Porengröße von 70–200 μm) aufweist, die zeitlich definierten Ab-/Umbau ermöglicht. Integra wird im Rahmen einer wundheilungsassoziierten milden inflammatorische Umbauphase von autologen Fibroblasten und endothelialen Zellen besiedelt, und schiliesslich in Wochen bis Monaten abgebaut. Die von den autologen eingewanderten Zellen gebildete Matrix ersetzt das Dermisersatzmaterial vollständig. Es gibt unterschiedliche Ausführungen des Produktes, welche sowohl eine einzeitiges als auch eine zweizeitiges Verfahren ermöglichen.

Matriderm^®
(Dr. Suwelack AG, Billerbeck, Germany, dermaler Ersatz) ist eine dermale Ersatzmatrix, bestehend aus bovinem Kollagen Typ I, III und Elastin, welcher als eines der ersten Produkte für ein einzeitiges Hautersatzverfahren verwendet wurde (16). Mittlerweile gibt es weitere Studien, welche die funktionell gute Ergebnisse hinsichtlich der Narbenqualität, insbesondere Elastizität nachgewiesen haben (5).

Prinzip der Methode (kurze Darstellung des Methodenprinzips)

Suprathel: Versorgung einer schwerstbrandverletzten Patientin mit tiefdermaler Verbrühung am Rücken.

Integra: Schwere kombinierte Quetsch-, Avulsions- und Verätzungsverletzung beim Kleinkind, Verwendung von Dermisersatzmaterial und Vakuumtherapie in einem zweizeitigen Verfahren zum Längenerhalt der Extremität. Verwendung des vorhanden intakten Weichteilmantels zur Defektdeckung mit minimaler Investition einer autologer Komponente.

Matriderm: Wundheilungsstörung nach Sprunggelenksprothesenimplantation.

Operationstechnik

Suprathel

Tiefdermale Verbrühung am Rücken, Befund drei Tage nach Unfallereignis.

Befund nach zwei Wochen Vorbehandlung mittels Sandbett zur Entfernung der Wundflüssigkeit und Trockenhalten der Wunden. Tägliche Wundkontrollen und Desinfektion mit Lavasorb® (Fresenius Kabi Austria GmbH, Graz, Austria). Spitzfussprophylaxe. Monitoring des Wasser- und Elektrolythaushaltes (insbesondere Natrium) sowie der Beatmungs-/pulmonalen Situation.

Entfernung/“Abreissen“ des trockenen Verbrennungsschorfes, der sich unter der Sandbetttherapie entwickelt hat und nahezu problemlos in einem Stück von der intakten darunterliegenden Dermis entfernen lässt.

Erhaltene, blutende Dermis mit teils vorhandenen Reeipthelialisierungszonen.

Reinigung des Wundgrundes mit (farbloser) Desinfektionslösung, Lavasorb® (Fresenius Kabi Austria GmbH, Graz, Austria).

Großflächige Suprathelapplikation.

Auflage von Fettgaze (Bactigras, Smith&Nephew, London, UK) (im Bild), welche mit Klammern unter Zug gestrafft wird, damit eine möglichst direkte Auflage des Hautersatzmaterials auf der Wunde ermöglicht wird (nicht gezeigt). Dünner Schutzverband (z.B. Stülpa®, Hartmann, Heidenheim, Deutschland).

Integra

Schwere kombinierte Quetsch-, Avulsions- und Verätzungsverletzung am Unterschenkel links beim Kind.

Debridement und Entfernung der nicht rekonstruierbaren Gewebsanteile.

Restanteile des vitalen Gewebes.

Inital übriggebliebener Haut-Weichteilmantel nach Debridement

Intraoperativer Aspekt nach second look am zweiten Tag nach Unfall, Eröffnung der Muskelmanschette demonstriert einen sauberen Wundgrund. Replantation eines gebankten autlogen Gelenkknochenanteils.

Vorbereitung von Integra in physiologischer Kochsalzlösung

Rücknaht der Muskulatur zur Weichteilbedeckung des Tibiastumpfes ausreichend, somit keine Erfordernis der Verwendung einer z.B. freien Lappenplastik (was im Falle von freiliegendem Knochen erforderlich gewesen wäre)

Auflage des vorbereiteten Dermisersatzmaterials und Klammerfixierung, Auflage von Fettgaze.

Vakuumverband mittels vacuum-assisted closure (KCI, Acelity, Wien, Austria).

Befund nach Vakuumsystem- und Klammerentfernung am achten postoperativen Tag nach Auflage der dermalen Matrix, die sich gut in das Wundgebiet integriert hat.

Spalthautentnahmestelle, nach Versorgung mit oxidierter regenerierter Zellulose (beträufelt mit 1% Xylocain mit Epinephrin 1:200.000).

Einlage einer Lasche zur zusätzlichen Ermöglichung einer Drainage aus dem Wundinneren (kombiniertes Trauma), Auflage und Klammerfixierung der 1:2 gemeshten Spalthaut auf die dermale Matrix.

Auflage von Fettgaze und Anlage des Vakuumverbandes, Verwendung von Mepilex AG zur Wundrandschonung an noch nicht vollständig abgeheilten Arealen.

Intraoperativer Aspekt der trockenen Spalthautentnahmestelle nach Entfernung des Primärverbandes.

die nach allen Größenexpansionsmethoden (Meshgaft, Meekgraft) auftreten, ausbleiben. Aufgrund des oftmals limitierten Spenderareale werden sie häufig für kleinere, kosmetisch exponierte Areale verwendet, beim schwerbrandverletzten Patienten werden sie für die Hauttransplantation des Gesichts, Genitale und der Hände vorbehalten. Zu beachten ist dabei die allen, auch ungemeshten Spalthauttransplantaten innewohnende Schrumpfungstendenz in Abhängigkeit von der Entnahmedicke, die das initial oft ausgezeichnete kosmetische Ergebnis deutlich reduzieren kann. Bei Transplantationen im Gesichtsbereich sollte sich die Platzierung der Transplantate an den ästhetischen Zonen des Gesichtes orientieren.

Der Gefahr einer Flüssigkeitsretention unterhalb des Sheet-Transplantats mit einem drohenden Transplantatverlustes kann durch Skarifizieren begegnet werden. Dabei wird das Sheetgraft mit dem Skalpell gestichelt, da eine Flüssigkeitsansammlung unter dem Transplantat ein Einsprossen der Kapillaren verhindert. Alternativ kann das Sheet-Transplantat im Verhältnis 1:1 gemesht, aber nicht oder nur minimal expandiert werden. Allerdings ist wird das Sheetgraft Transplantat nach dem Meshen im Verhältnis 1:1 bei strenger Klassifikation zu einem Meshgraft-Transplantat. Sheetgraft Hauttransplantate haben im Vergleich zu Meshgrafts die geringere Schrumpfungstendenz und produzieren die ästhetisch besseren Ergebnisse. Während die meisten Autoren Meshgraft-Transplantate im Gesicht als konrtaindiziert erachten, gibt es Publikationen zur kosmetisch einwandfreien Transplantation von minimal expandierten Meshgraft Transplantaten an der Stirn. Die Fixation des Sheetgraft-Transplantats erfolgt wahlweise durch Klammern, Naht oder Fibrinkleber, wobei es Kombinationen aller drei Fixationstechniken gibt. Die Fixationstechnik hat auf das postoperative Ergebnis keine Auswirkung. Auswirkungen auf den Transplantaterfolg hat dagegen ein Überknüpf- oder Unterdruckverband. Beim Überknüpfverband werden an den Wundrändern gegenüberliegende Fäden von ausreichender Länge angebracht. Ein entsprechend der Wundgröße zugeschnittenes Schaumstoffpolster wird auf die über dem Transplantat liegende Primärverband aufgebracht und dann durch Knüpfen der Fadenenden auf dem Polster unter Kompression fixiert (siehe Kapitel 17).

Besonderheiten der Spalthauttransplantation an der Hand
Zur Defektdeckung an der Hand eignen sich dünne Spalthauttransplantate als Sheetgraft oder Meshgraft mit einer Expansionsrate von 1:1 bis maximal 1:1,5. Bei der Verwendung von Meshgraft-Transplantaten im Verhältnis 1:1 wird das typische Meshgraftmuster reduziert, dass bei größeren Expansionsraten promniert. Die Hände sind wie Gesicht und Decollete exponiert, so dass die Maschenmuster als stigmatisierend empfunden werden können und Patienten zum Teil über Jahre Handschuhe tragen. Bei der Transplantation an den Streckseiten der Finger und am Handrücken sollten die Spalthaut-Transplantate gelenkübergreifend angeordnet werden, da es besonders an den Transplantatgrenzen zur Schrumpfung kommt und damit funktionseinschränkende Narben resultieren können.

Je stärker die mechanische Belastung des Transplantats, desto dicker sollte die Spalthaut ausgewählt werden. Am Handrücken und den Streckseiten der Finger reicht in der Regel eine Schichtdicke von 0,2 mm aus. Hingegen sind die palmaren Bereiche der Finger, vor allem die Fingerbeeren, und die Hohlhand einer stärkeren mechanischen Belastung ausgesetzt, sodass bei Verwendung von Spalthaut in diesem Bereich eine Schichtdicke von 0,3 – 0,4 mm gewählt werden sollte. Bei ausgestanzten Defekten und bei palmarer Defektlokalisation eignet sich als alternatives Vorgehen die Vollhaut-Transplantation (siehe Kapitel 13).

Um eine dermale Verschiebeschicht bei Defekten mit komplettem Dermisverlust zu erhalten stehen dermale Ersatzmatrices zur Verfügung. Diese bestehen aus einem dreidimensionalen Gerüst aus Kollagen, Elastin und Hyaluronsäure, wobei sich die Zusammensetzung je nach Hersteller unterscheidet.

Die Fixierung der Spalthauttransplantate im Bereich der Finger kann mittels Einzelknopfnähte erfolgen, auch Skinstapler werden benutzt, wobei die Klammern bei kindlichen Fingern zu groß sein können. Einige Operateure verwenden Fibrinkleber zur Spalthautfixierung an der Hand.

Die konsequente Immobilisation ist bei der Hauttransplantation an der Hand unbedingte Voraussetzung für den Transplantaterfolg. Um eine gute Anhaftung der Transplantate an den Wundgrund zu bekommen und um Scherkräfte auf die Transplantate zu vermeiden, sollten leicht komprimierende Verbände angelegt werden. Der Verband sollte unter mäßigem Zug erfolgen, darf jedoch auf keinen Fall die Fingerdurchblutung beeinträchtigen. Wichtig ist, dass jeder Finger einzeln verbunden wird, um eine Mazeration der gesunden Haut und ein Verkleben zu verhindern. Gesunde Finger sollten dabei zum Beüben ausgespart bleiben. Für den Unterdruckverband gibt es spezielle Handschuhe, die die Vacuum-Anlage erleichtern.

Besonderheiten der Spalthauttransplantation im Gesicht
Das Gesicht ist Spiegel der Emotionen und kommuniziert die individuelle Identität durch Ausdruck und Mimik. Das Gesicht beherbergt zudem wichtige funktionale Bereiche wie Lidschluss und Mundöffnung durch die subkutane Muskulatur. Gesichtsverbrennungen können diese wichtigen anatomischen und funktionellen Strukturen zerstören und zu Schmerzen, Narben, Schwellungen und Kontrakturen mit dauerhaften körperlichen und stigmatisierenden psychischen Folgeerscheinungen führen.

Bei operationspflichtigen Wunddefekten (IIb°) im Gesichtsbereich mit noch erhaltenen dermalen Anteilen bieten sich Kulturhautverfahren an. Dabei werden autologe Keratinozyten im Labor gezüchtet und als Kulturhaut-Sheet auf die dermalen Wunden aufgetragen (siehe Kapitel 14). Gezüchtete (kultivierte) Keratinozyten sind auch als Suspension subkonfluenter, schnell proliferierender Zellen erhältlich. Der Vorteil besteht in einer verkürzten Kultivierungsdauer, so dass die Keratinozyten bereits nach einer Woche verfügbar sind und direkt auf die Wunde gesprüht werden können. Auch intraoperativ gewonnene Zellsuspensionen beziehungsweise in einer Gewebebank hergestellte Zellsuspensionen sind bei Gesichtsverbrennung sinnvoll einsetzbar.

Bei drittgradigen Verbrennungen im Gesicht stellt die frühzeitige Nekrektomie und suffiziente Wundkonditionierung vor der eigentlichen Transplantation das bestes Therapieverfahren dar. Um vitale, subdermale Gewebeschichten zu erhalten wird die Nekrektomie so exakt wie möglich mittels Weckmesser oder mittels Versajet durchgeführt, bis sich ein gut blutender, vitaler Wundgrund darstellt. In der Phase der Frühnekrektomie finden sich bei Gesichtsverbrennungen noch ausgeprägte Ödeme im Wundbereich, die eine frühe Versorgung durch Spalthauttransplantate verhindern. Zum temporären Verschluss ist Fremdhaut (allogene Spenderhaut) ein Mittel der Wahl. Die Fremdhaut wird teilweise inkorporiert und zeigt so die Vitalität des Wundbettes an. Auch verbleiben Kollagenanteile der transplantierten Fremdhaut dienen als neue dermale Anteile in der Wunde. Diese Kollagene

sind wichtig für eine erfolgreiche Transplantation der kultivierten Keratinozyten, da diese in Abwesenheit dermaler Strukturen schlechter anheilen. Dermaler Ersatz kann durch die Transplantation von Dermisersatzmatrices erreicht werden.

Vor der definitiven Wundversorgung mittels Spalthauttransplantation sollte jegliches Granulationsgewebe mechanisch abgetragen werden, um eine überschießende Narbenbildung zu verringern. Die Hauttransplantation im Gesicht erfolgt durch autologe Spalthauttransplantate entsprechend der ästhetischen Zonen. Sheet-Transplantate sind kosmetisch günstig, da sich bei diesen Transplantaten kein Gittermuster im Verlauf darstellt, das in typischer Weise bei der Größenexpansion (Meshgraft) auftritt. Die Spalthauttransplantate können auch im Größenverhältnis 1:1 gemesht werden, da kein kosmetischer Unterschied zwischen Sheetgrafts und Meshgrafts im Verhältnis 1:1 resultiert. Aufgrund des oftmals limitierten Spenderareals sollen Sheetgrafts nur für besonders kosmetisch exponierte Stellen wie Gesicht und Hände verwendet werden. Bei Kindern können die Spalthauttransplantate aufgrund des größeren Kopfvolumens am rasierten Kopf entnommen werden, um Textur- und Pigmentstörungen an den Spenderarealen zu vermeiden. Problematisch bei der Hauttransplantation im Gesicht ist die postoperative Kontraktur der transplantierten Spalthaut, die das anfänglich oft ausgezeichnete Ergebnis deutlich reduziert. Trotz der Fortschritte in der Verbrennungsmedizin ist das operative Ergebnis nach drittgradigen Verbrennungen im Gesicht ästhetisch unbefriedigend.

Der Einsatz von Vollhauttransplantaten ist in der Akutversorgung von Gesichtsverbrennungen dem Verbrennungsmuster und dem Behandlungsplan anzupassen. Die Vollhaut-Transplantation im Ober- und Unterlidbereich kann in der Akutphase sinnvoll sein, ansonsten liegt die Hauptindikation für Vollhaut-Transplantate im Bereich der späteren plastisch-rekonstruktiven Gesichtseingriffe.

Spalthaut-Transplantation im Gesicht: Operative Technik Step by Step Dargestellt wird die Transplantation eines Sheetgraft-Transplants am Hals und im unteren Gesicht beim Kind. Am Hals erfolgte die Transplantation eines Sheetgrafts. Das Meshgraft im unteren Gesicht wurde im Verhältnis 1:1 gemesht und nur minimal expandiert. Die Entnahme der Spalthaut erfolgte am Oberschenkel. Die Fixation der Spalthautransplantate erfolgte durch Fibrinkleber.

 Schritt 1: Meshen der dünnen Spalthauttransplantate im Verhältnis 1:1

Schritt 2: Transplantation der Meshgraft-Transplantate auf das untere Gesicht.

Schritt 3: Transplantation des Sheetgraft-Transplantats auf den Hals.

Schritt 4: Auftragen des Fibrin-Klebers.

Schritt 5: Zusätzliche Fixation der Transplantate durch Ecknähte mit resorbierbarem Nahtmaterial.

Schritt 6: Dicker Polsterverband mit Xerofrom, Kompressen und Verbandsstoff.

 Postoperative Ergebnisse nach Spalthauttransplantation
Narben entstehen bei Verletzung der tieferen retikulären Dermisstrukturen in Folge einer verzögerten Wundheilung. Kann der Defekt nicht schnell genug durch originäres Gewebe ersetzt werden, erfolgt die Ausfüllung des Substanzverlustes mit Ersatzgewebe. Liegen Wundränder sehr nah beieinander und befinden sich genug Stammzellen in der Wunde, resultiert eine Restitutio ad integrum (z.B. bei glatten, infektionsfreien Schnittwunden an der Fingerbeere). Bei der Entstehung von Narben ist daher die Dauer der Wundheilung relevant. Dauert bei Erwachsenen die Reepithelisierung länger als 14 Tage, können Narben entstehen. Die Entscheidung zur Hauttransplantation ist daher gerade bei IIb gradigen Defekten oftmals zeitabhängig. Ist nach zwei Wochen keine Reepithelsierung erreicht, erfolgt die definitive Wundversorgung durch eine Spalthauttranplantation. Bei Kindern wird dieses Zeitfester großzügiger gewählt. IIb gradige Wunden, die nach 14 Tagen noch keine Heilungstendenz zeigen, verheilen bei Kindern oftmals in der dritten Woche narbenfrei. Narben sind ist ein faserreiches, funktionell minderwertiges, zu Kontrakturen neigendes Ersatzgewebe (siehe Kapitel 3). Die Narbenbildung hat individuell eine völlig unterschiedliche Ausprägung. Prädisponierende Faktoren sind weibliches Geschlecht, jugendliches Alter, dunkle Hautfarbe, genetische Disposition und Defektlokalisation (Hals, Sternum).

Bei Brandverletzten erreichen selbst modernste plastisch-chirurgische Verfahren keinen narbenfreien Hautersatz. In Bezug auf die Spalthauttransplantation spiegelt sich die Expansionsrate in dem kosmetischen Ergebnis wider. Je höher die Expansionsrate, umso deutlicher die Texturveränderung der transplantierten Haut.

Historischer Rückblick
Hauttransplantationen wurden erstmals etwa 2500 bis 3000 bin Indien eschrieben. Diese frühen Chirurgen verwendeten freie Hauttransplantationen aus der Gesäßregion, um Nasen zu ersetzen, die als Strafe für Diebstahl und Ehebruch amputiert wurden. Erste Berichte über Hauttransplantationen in der westlichen Welt finden sich durch Giuseppe Baronio in seinem 1804 veröffentlichten Buch „Degli innesti Animali“ (über Tiertransplantate). Baronio führte drei Experimente am Schaf aus, um die folgenden Fragen zu beantworten: Kann Haut transplantiert werden? Wie lange überlebt Haut, nachdem sie von der Durchblutung abgeschnitten wird? Kann Haut ohne subdermales Fettgewebe transplantiert werden? Er beobachtete in dem Tierversuch, dass seine Transplantate am Schaf nach durchschnittlich 13 Tagen eingeheilt waren und eröffnete damit den Weg zur Hauttransplantation am Menschen. Bahnbrechende Veröffentlichungen zur Hauttrans-plantation erfolgten im 19. Jahrhundert durch Reverdin (1869) und Ollier (1872) [siehe Kapitel 1]. Anfangs waren die Hauttranplantate sehr klein, Reverdin begann mit der Transplantation von epidermalen 1 Quatratmillimeter großen Inseln, später verwendetet er 3-4 Quadratmillimeter große Hautinseln, die er in einem Abtsand von 0,5 cm transplantierte. Reverdin beobachtete, dass auch der Wundrand durch die Transplantate stimuliert wurde und so Epidermis vom Wundrand in Richtung der Transplantate wuchs. Felix Guyon präsentiert im Dezember 1869 die Ergebnisse von Reverdin der Imperial Surgical Society of Paris. Guyon setzte die Arbeiten von Reverdin fort und transplantierte ebenfalls erfolgreich 1 Quadtartmillimeter große epidermale Hautinseln auf Verbrennungswunden. Im Jahr 1895 führte Mangold das „Epthelial Scrapping“ ein. Dabei wurde Hautpaste aus Blut und Keratinozyten gewonnen, die auf die Wunde gesprüht wurde. Mangold entfernet erstmals vor einer Hauttransplantationdas Granulationsgewebe.

Carl Gustav Thiersch (1822-1895), geboren in München, war im Jahr 1843 Assistent unter Dieffenbach an der Charite, es folgten Stationen in Wien und Paris, Professor in Erlangen im Jahr 1854 und in Leipzig im Jahr 1868. Thiersch veröffentlichte im Jahr 1886 erstmals Regeln zur erfolgreichen Hauttransplantation:

• Hauttransplantation nur auf einen frische Wunde
• Anfrischung der Wunde durch Entfrenung des Granulationsgewebes
• Ausreichende Blutstillung vor der Transplantation
• Transplnatation von Epidermis mit dermalen Anteilen
• Transplantate sollen ausnahmslos Autografts sein
• Die komplette Wundoberfläche soll transplantiert werden

Sonnenberg und Tschmarke publizierten 1925 das Buch „Die Verbrennungen und Erfrierungen“ und präsentierten erstmals das von Jungengel und Hofmann entwicklete Handdermatom, sowie das erste mechanische Dermatom von G.L. Hagen aus dem Jahr 1915. Otto Lanz (1865-1935), geboren in der Schweiz, später Professor für Chirurgie an der Universität von Amsterdam, entwickelte die erste Apparatur zur Expansion der Spalthaut (Abb. 87). Weitere Meilensteine in der Hauttransplantation stammen von JS Davis, der erstmals im Jahr 1920 erfolgreich 1- 2 Quadratmillimeter große Vollhautinseln auf Vollhautdefekte transplantierte. Nach dem zweiten Weltkrieg entwickelte When Humby das nach ihm benannte Humby Knife.

Brown and Barron beschrieben im Jahr 1948 erstmals ein Elektrodermatom zur Hautabnehme und schließlich J.C. Thanner und J.J. Vandeput das Meshgerät zur Expansion der Spalthaut.

12. Hauttransplantation nach Meek

von Christian Ottomann

Eine operative Möglichkeit, das Problem des limitierten Spenderareals zu umgehen, ist die größere Expansion der Spalthaut. Bei der sogenannten Alexandertechnik wird die expandierte Spalthaut mit Fremdhaut kombiniert. So sind Expansionsraten der gemeshten Spalthaut bis 1:9 möglich, wenn auch selten durchgeführt. Eine alternative Technik, die Spalthaut zu expandieren, ist die Methode nach Meek. Diese bei großen Expansionsraten der Spalthaut sicher anzuwendende Methode ist wegen der einfacheren Transplantation und geringeren Fragilität gegenüber den großmaschigen Mesh- Transplantaten weltweit in vielen Verbrennungszentren etabliert und wird bei sehr großflächigen Verbrennungen der Meshgraft-Technik vorgezogen.

Prinzip der Expansionsmethode
Durch Ziehen an allen vier Seiten des vorgefalzten Plissees wird die durch das Meek-Gerät in 196 Inseln geschnittene Spalthaut expandiert. Die Expansionsrate hängt von der Vorfalzung des Plissees ab. Eine Expansion von 1:3 bis zu 1:9 ist möglich.

Operationstechnik

 Schritt 1- Wundkonditionierun

• Das zu transplantierende Areal muss radikal debridiert, d.h. frei von avitalen Gewebeanteilen und frei von Hypergranulation sein.
• Penible Blutstillung durch Elektrokauterisation, um ein Hämatom unter den Meek-Transplantaten zu verhindern.

Schritt 2 – Planung der benötigten Plissees
Die Anzahl der benötigten Plissees richtet sich nach der Expansionsrate und dem Ausmaß der verbrannten, zu transplantierenden Wundfläche in % VKOF. Eine genaue Abmessung der Wundfläche wird durch moderne Dokumentationssysteme wie das Burn Case 3D^® auf den Quadratzentimeter genau errechnet. Verbrennungszentren, denen die Burn Case 3D^® Software nicht zur Verfügung steht, können zunächst die Körperoberfläche in Quadratzentimeter des Patienten mittels einer Tabelle grob abschätzen. Anhand der verbrannten Körperoberfläche (VKOF) in % und der Gesamtkörperoberfläche des Patienten in Quadratzentimeter kann nun die verbrannte Oberfläche inQuadratzentimeter errechnet werden. Ein 50% verbrannter Beispiel-Patient mit 1,75 m und 80 kg hätte demnach eine verbrannte Gesamtfläche von 9900 Quadratzentimeter . Ein unexpandiertes Plissee hat eine Fläche von 17,64 Quadratzentimeter (4,2 x 4,2 cm). Der genannte Beispiel-Patient würde bei einer 1:1 Transplantation, d.h. ohne Expansion, demnach 569 Plissees benötigen. Für den Fall, dass eine Expansion von 1:3 erreicht werden sollte, würde sich die Plisseeanzahl durch drei dividieren, so dass bei einer Expansion von 1:2 insgesamt 190 Plissees benötigt würden. Aufgrund des Debridements verringert sich die Oberfläche des zu transplantierenden Areals durch den Gewebeverlust jedoch. Geht man zum Beispiel von einer durchschnittlichen Verringerung der Oberfläche nach Debridement von 10% aus, müsste man die 190 benötigten Plissees mal 0,9 multiplizieren und käme auf eine Gesamtanzahl von 171.

Schritt 3 – Abnahme der Spalthaut 

• Maximale Dicke der abgenommenen Spalthaut 0,2 mm
• Abnahme der Spalthaut ohne dermale Anteile

Schritt 4 – Auftragen der Spalthaut auf die Korkplättchen

– Vorbereitung: Wässern der Korkplättchen in steriler Kochsalzlösung für 3-5 Minuten
– Ausbreiten der Spalthaut mit der Hautinnenseite nach oben
– Zuschneiden der Spalthaut entsprechend der Größe der Korkplättchen

Schritt 5 – Zuschneiden der Transplantate durch das Meek-Gerät

• Einlegen der mit der Spalthaut präparierten Korkplättchen in den Schlitten
• Die Haut wird durch die 13 rotierenden Schneideblätter in Streifen geschnitten
• Drehen der Korkplättchen um 90° und erneutes Einlegen in den Schlitten
• Nach dem zweiten Schneidevorgang durch das Meek-Gerät resultieren die Spalthaut-Quadrate

 Schritt 6 – Auftragen des Sprühklebers

• Die Korkplättchen werden mit den Hautinseln nach oben auf einem sterilen Tisch drapiert, anschließend werden die Korkplättchen gleichmäßig mit dem Sprühkleberbenetzt
• Nach ca. 8 Minuten hat der Kleber die richtige Viskosität erreicht (klebrig), was an der matten Oberfläche der Spalthaut erkennbar ist.

Schritt 7 – Auftragen der Korkplättchen mit den Transplantaten auf die vorgefalzten Plissees

• Das klebrige Korkplättchen wird vorsichtig an einer Ecke mit einer Pinzette angehoben, anschließend wird das Korkplättchen auf das Plissee geklebt
• Plissee und das Korkplättchen werden mit beiden Daumen mehrmals für ca. 60 Sekunden fest zusammengedrückt
• Die Korkplättchen lassen sich nun vorsichtig abziehen, die Hautinseln sollen auf den Plissees kleben bleiben

Schritt 8 – Entfalten und Zuschneiden der Plissees

– Die Expansion wird durch das Auseinanderfalten des Plissees erreicht

• Auseinanderziehen des Plissees entlang der gezackten Ränder
• Danach Auseinanderziehen des Plissees in entgegengesetzter Richtung entlang der geraden Ränder
• Abschneiden der überstehenden Falzränder mit einer Materialschere
• Gegebenenfalls die Meek Transplantate bis zur Transplantation in feuchte Kompressen einwickeln, um ein Austrocknen der fragilen Hautinseln zu vermeiden.

Schritt 9 – Meek-Transplantation

– Auftragen der Meek-Transplantate auf die Wundflächen

• Fixation der Meek-Plissees mittels Deltaklammern
• Kontinuierliches Befeuchten der Transplantate mit steriler Kochsalzlösung, um ein Austrocknen der transplantierten Hautinseln zu vermeiden

Schritt 10 – Wundverband

Als primären Wundverband empfehlen die Autoren Fettgaze. Über der Fettgaze werden weiche Polsterverbände aus Kompressen und Mullstoff angelegt. Um Scherkräfte, die ein Einsprossen der Kapillaren in die transplantierten Hautinseln verhindern zu vermeiden, sollten die Verbände mit leichtem Druck angewickelt werden (Abb. 44).

Tipps und Tricks

 Bei großflächiger Meek-Transplantation sollten zwei OP Teams parallel arbeiten. Ein Team entnimmt die Haut mit dem Dermatom, frischt die zu transplantierenden Wundflächen an, sorgt für absolute Bluttrockenheit der Wunden und transplantiert die Meek-Transplantate. Das parallel arbeitende Team bereitet aus der abgenommenen Haut die Transplantate mittels des Meek-Gerätes zu. Über Gelenken sollte nicht expandierte Spalthaut (Mesh) transplantiert werden. Steht Meshgraft aufgrund des Verbrennungs-ausmaßes nicht zur Verfügung, sollten grundsätzlich ganze Meek-Transplantate aufgetragen werden, d.h. zwei Meek-Transplantate sollten nicht über den Gelenkflächen aneinander angrenzen, da es an den Rändern der Meek-Transplantate zu einer Wundheilungsstörung mit konsekutiver Narbenbildung kommen kann.

Postoperative Maßnahmen

Verbandswechsel

Erster postoperativer Verbandswechsel bei klinischer (lokaler) und laborparametischer (systemischer) Absenz von Entzündungszeichen nach fünf Tagen. Bei Auftreten begrenzter lokaler Entzündungszeichen spärliches Autragen von Betaisodona^® oder Repithel^® Salbe auf die Meek-Plissees. Im Falle einer beginnenden systemischen Infektion sofortige nach Abstrichergebnis entsprechende gezielte intravenöse Antibiotikatherapie. Täglicher Verbandswechsel im Verbrennungsbad zur Wundinspektion und ggf. Abtragung restlicher avitaler Haut oder Gewebeanteile. Bei massiver lokaler Pseudomonas-Infektion können als letzte Instanz die Meek-Transplantate mit Mafenidacetat spärlich benetzt und die Verbände damit getränkt werden. Die Substanz ist jedoch hochgradig nephrotoxisch und sollte aufgrund der systemischen Resorption generell zurückhaltend und bei eingeschränkter Nierenfunktion oder einer vorbestehenden Nierenerkrankung nicht appliziert werden. Bei komplikationslosem Verlauf Verbandswechsel je nach Zustand des Patienten im Verbrennungsbad alle fünf Tage. Die Klammern können sukzessive nach Adhärenz der transplantierten Meek-Inseln mittels Klammerentferner oder Klemmchen entfernt werden. Nach Konfluation der Lücken zwischen den transplantierten Meek-Inseln lassen sich die Plissees ohne Gewalt abziehen oder fallen von alleine ab.

Wundheilung
Bei Komplikationsabsenz verfügen die Meek-Inseln entsprechend anderweitig transplantierter epidermaler Haut nach ca. fünf Tagen durch die eingesprossenen Kapillaren über eine eigene Blutversorgung und können nun konfluieren. Innerhalb der ersten fünf postoperativen Tage sind die Inseln gegenüber Scherkräften besonders empfindlich. Die Dauer der Konfluation ist abhängig von der Expansionsrate. Bei einer Expansion von 1:3 ist die komplette Reepithelisierung (>95%) nach ca. 2-3 Wochen erreicht. Bei einer Expansion von 1:9 dauert die Reepithelisierung bis zu 6 Wochen. Abbildung 48 und 49 zeigen das postoperatives Ergebnis nach 1:4 Meek-Transplantation nach drei Wochen.

Nachsorge
Wir empfehlen den stringenten Sonnenschutz und regelmäßiges Einfetten der transplantierten Areale für mindestens sechs Monate. Die Langzeitergebnisse nach Meek-Transplantation sind abhängig von der Narbentherapie und der Physiotherapie innerhalb der Rehabilitationsmaßnahmen. Trotz stringenter Kompressionstherapie und guter Compliance kann die Narbenbildung intra-individuell sehr unterschiedlich ausfallen. Die Beurteilung der Langzeitergebnisse nach Meek-Transplantation sind abhängig von dem verwendeten Scar Skale (Vancouver versus POSAS usw.). Texturunterschiede und Pigmentationsstörungen können nach der Meek Transplantation auftreten. Langzeitfolgen wie Juckreiz und Schweißfunktionsstörungen sind objektiv nur schwer erhebbar und stellen insbesondere im Rahmen der Einschätzung der MdE innerhalb der gutachterlichen Bewertung oftmals ein Problem dar.

Wird die Skarifizierung hinreichend vorsichtig durchgeführt, sollten die resultierenden Narben nicht stören; ggf. können diese auch in die Rekonstruktion sinnvoll mit einbezogen werden (Areolen-Mamillen-Komplex-Rekonstruktion).

Das Einnähen des Vollhauttransplantates geschieht präferentiell mittels Allgöwer-Rückstichnaht. Ist dies aus guten Gründen nicht möglich ist eine Einzelknopf-Naht angebracht. Der Knoten liegt jeweils am gegenüberliegenden Wundrand. Das Fixieren durch einen eingenähten Druckverband ist umstritten. Von Vorteil ist die sichere Fixierung auf dem Wundgrund. Andererseits ist die Kontrollmöglichkeit während der ersten kritischen Tage des Einheilens (Hämatom, Serom, Infektion mit Vollhauttransplantatablösung!) erschwert, bzw. unmöglich. Ein erster Verbandwechsel sollte am ersten post-OP Tag stattfinden. Bei reizlosen Verhältnissen kann der zweite am vierten postoperativen Tag erfolgen, nach 6-10 Tagen können die Fäden entfernt werden.

Geeignete Spender- und Empfängerregionen:

Gesicht:
Geeignete Empfängerregionen sind: die Frontal-Region, die Nase und auch die Ober- und Unterlieder. Für die mimisch stark beanspruchte Wangen- und Perioralregion sind Vollhauttransplantate wenig geeignet. Überbrückt ein Vollhauttransplantat zwei mimisch unterschiedlich aktive Bereiche: eine mit stärkerer mimischer Beanspruchung und einen mit Muskelbewegungen wenig beanspruchten Bereich, so ist mit (Teil-) Nekrosen, Vollhauttransplantatschrumpfungen und Gewebehypertrophien zu rechnen. Grundsätzlich müssen bei Transplantation eines Vollhauttransplantates im Gesicht die ästhetischen Einheiten berücksichtigt werden.

Geeignete Spenderareale für Vollhauttransplantate im Gesicht sind: Retroaurikularbereich: die Rückseite der Ohrmuschel und die benachbarte unbehaarte Region über dem Mastoid sind als Spenderareale für den Gesichtsbereich besonders geeignet.

Präaurikular: die in zunehmendem Alter im Überschuss vorhandene Haut vor dem Tragus (vgl. Facelift) eignet sich besonders gut zur Deckung des Wundbettes in Bereichen knorpel- oder knochengestützter Gewebe, z.B. Nase und Ohr, aber auch am inneren Lidwinkel.

Oberlid:  hier findet sich mit zunehmenden Lebensalter häufig ein Hautüberschuss in der Oberlidregion, der zur Defektdeckung im Lidbereich verwertbar ist (kann auch als gestielter Lappen für die Unterlidrekonstruktion verwendet werden).

Supraklavikular-  und Halsregion: benötigt man größere Vollhauttransplantate ist die Haut supraklavikulär, der des Retroaurikularbereiches ähnlich und daher auch geeignet (auch hier gibt es die Möglichkeit gestielter Lappenplastiken).

Hand / Finger:
Gelenkbeugenhaut: für Vollhauttransplantate im Handbereich  sind insbesondere die Haut der Cubita und der Beugeseite des Handgelenkes geeignet.

Handfläche / Fußsohle:
Oberschenkel- und Bauchregion: die relativ dicken Dermisschichten in diesen Bereichen sind besonders für Transplantationen an Palma manus und Planta pedis zu empfehlen.

Körper:
Sofern alternative Methoden einer Defektdeckung nicht realisierbar sind, können ausgedehntere Vollhauttransplantate spindelförmig von zervikal, supraklavikulär oder von der Oberarminnenseite, aus der Leiste oder der Abdominalzone entnommen werden. Je nach Größenerfordernis lassen sich auch aus Vollhaut Meshgrafts herstellen.

Ergebnisse
Häufig kann eine livid-rote Verfärbung des Vollhautlappens während der ersten postoperativen Tage beobachtet werden. Zwischen dem fünften und achten postoperativen Tag liegt nicht selten eine teilweise Vollhauttransplantatautolyse vor, die zur Ausbildung von Blasen und dunkler Krusten führen und als Totalnekrose fehlgedeutet werden können. Diese Zeit sollte „ausgesessen“ werden, in aller Regel zeigt sich nur wenige Tage später ein tadelloser eingeheilter Vollhautgraft. Durch oberflächliche vorsichtige Inzisionen lässt sich eine mit Bläschenbildung einhergehende Autolyse drainieren. Zeigt sich beim ersten Verbandswechsel nach dem Eingriff ein Hämatom unter dem Transplantat, sollte dieses behutsam exprimiert werden. Im Idealfall ist das Vollhauttransplantat so gut eingepasst, dass es sich nach kompletter Einheilung nicht mehr von der Umgebung unterscheidet und somit ein funktionelles, unauffälliges und ästhetisch ansprechendes Ergebnis resultiert. In den ersten Monaten findet sich häufig noch eine gewisse Rötung, die durch die Hyperämie des Remodellingprozesses verursacht wird. Diese verschwindet nach dieser Zeit in aller Regel von selbst. Das Einsprossen der sensiblen Nervenenden dauert ebenso einige Monate, erst dann ist mit der Ausbildung von zumindest einer gewissen Schutzsensibilität zu rechnen. Auch das Einwachsen des autonomen Nervensystems benötigt einige Monate, erst dann beginnt das Transplantat zu schwitzen. Unerlässlich ist ein sorgfältiger UV-Schutz in den ersten 18 bis 24 Monaten nach Transplantation, da es sonst unweigerlich zu Pigmentverschiebungen kommt.

Unerwünschte Ergebnisse / Komplikationen

Akute Komplikationen:

• Hämatome
• Teil- Nekrosen
• Infektionen
• Abscheren des Vollhauttransplantates bei unzureichender Fixierung
• Heilungs- und Funktionsstörungen an der Entnahmestelle

Spätkomplikationen:

• Gewebeschrumpfungen
• hypertrophe Narben
• Keloide
• Hyper- oder Hypopigmentierungen (prophylaktischer Sonnenschutz!)

14. Keratinozyten Transplantation

von Paul Wurzer

Durch die Errungenschaften in den letzten Jahrzehnten auf dem Gebiet der in vitro Hautzüchtungs Kulturtechniken entstanden neue Möglichkeiten zur Schaffung eines Hautersatzes. Rheinwald und Green gelang durch die Kultivierung von Keratinozyten bereits 1975 die Herstellung von mehrlagigen Epithelschichten im Labor. Im Bereich der Verbrennungsmedizin haben sich vornehmlich drei Techniken durchgesetzt, die kultivierte autologe Epidermis, Zell-Suspensionen und Composite-Grafts. Da die Ansprüche an einen Hautersatz immer höher werden Zwar sind diese Verfahren bislang technisch sehr aufwändig und mit hohen Kosten verbunden, doch sprechen die Vorteile einer rascheren Reepithelisierung und einer verminderten Wundkontraktion für sich.

… bzw. das Langzeitergebnis verbessert werden. Gleiches gilt für Spalthautentnahme-Areale, wo deren Einsatz eine schnellere Wiederverfügbarkeit der Spenderareale sicherstellen kann.

3. Composite-Grafts
Neben dem epidermalen Anteil eines Hautersatzes spielt auch der dermale Anteil eine wichtige Rolle. Die Bedeutung einer dermalen Matrix bei der Behandlung von drittgradigen Verbrennungswunden, bei denen die Lederhaut zerstört ist, wurde durch zahlreiche wissenschaftliche Arbeiten und klinische Studien bestätigt [18, 19, 20, 21]. Durch den Einsatz einer dermalen Matrix wird die Bildung von Granulationsgewebe gehemmt und die Wundkontraktion reduziert. Außerdem führt sie durch die Bildung von Verankerungsstrukturen zwischen Oberhaut und Lederhaut zu einer mechanisch belastbaren Neodermis.

Da die Ansprüche an einen Hautersatz immer höher werden, gewinnen die vielversprechenden Composite-Verfahren zunehmend an Bedeutung.  Sie bestehen aus einem epidermalen und einem dermalen Anteil und haben von allen Ersatzverfahren mit der Architektur der gesunden Haut die größte Ähnlichkeit. Untersuchungen belegten die wechselseitige stimulierende Wirkung von Epidermis und Dermis und führen zur Ausbildung einer stabilen neuen Haut. Zwar sind diese Verfahren bislang technisch sehr aufwändig und mit hohen Kosten verbunden, doch sprechen die Vorteile einer rascheren Reepithelisierung und einer verminderten Wundkontraktion für sich.

Ein noch ungelöstes Problem dieser Verfahren stellt die Vaskularisierung des Transplantates dar, die im Wesentlichen von deren Dicke abhängt. Dünnere Transplantate werden schneller revaskularisiert und sichern somit die Durchblutung des Präparates und das Überleben der oberflächlichen, epidermalen Zellen. Dickere Transplantate führen jedoch zu besseren Wundheilungsergebnissen mit beispielsweise einer geringeren Wundkontraktion und besseren ästhetischen Ergebnissen.

Die Kombination von kultivierten autologen Keratinozyten auf alloplastischen oder gemischt synthetisch-biologischen Trägern mit verschiedenen alloplastischen Materialien als dermale Regenerationsmatrizes ist von verschiedenen Gruppen untersucht worden. 1989 stellten Yannas und Burke ein Hautäquivalent durch Zentrifugation primär trypsinierter Keratinozyten und Fibroblasten in eine Kollagen-Glykosaminoglykan-Matrix (C-GAG) her.

Im Bereich der Verbrennungsmedizin haben sich vornehmlich drei Techniken durchgesetzt:

1. Kultivierte autologe Epidermis
Die Transplantation eines kultivierten epidermalen „Häutchens“ aus autologen Keratinozyten (CEA – Cultured Epidermal Autografts) war der erste erfolgreiche klinische Einsatz einer gezüchteten Organkomponente, wobei die applizierten kultivierten Epidermis-Transplantate in der Regel aus drei bis fünf Zell-Lagen bestehen. Allerdings sind die Transplantate sehr fragil und deren Handling relativ schwierig.
Ein weiteres Problem besteht im Fehlen einer dermalen Komponente; dies ist vor allem bei Verbrennungen dritten Grades von entscheidender Bedeutung. Um diesem Problem aber zu begegnen, wurde in den vergangenen Jahren die Entwicklung von dermalen Analogen unterschiedlichster Zusammensetzung vorangetrieben und deren Kombination (Karatinozyten plus Matrix) bereits klinisch mit Erfolg eingesetzt.

2. Zell-Suspensionen
Bereits 1895 konnte von Mangold erstmalig erfolgreich in autologem Wundserum suspendierte, abgeschabte Keratinozyten transplantieren. Dennoch konnte sich diese Technik initial nicht durchsetzen, da es an einer geeigneten Trägersubstanz mangelte. Der Einsatz von Keratinozyten-Suspensionen zielt vor allem auf die Ausnutzung der parakrin sezernierenden Aktivität der Zellen ab. In Arealen mit dem Verbrennungsgrad 2a bis 2b kann so die Re-Epithelisierung aus den verbliebenen Hautanhangsgebilden stimuliert und die Zeit bis zur Abheilung signifikant verkürzt bzw. das Langzeitergebnis verbessert werden. Gleiches gilt für Spalthautentnahme-Areale, wo deren Einsatz eine schnellere Wiederverfügbarkeit der Spenderareale sicherstellen kann. 

3. Composite-Grafts
Neben dem epidermalen Anteil eines Hautersatzes spielt auch der dermale Anteil eine wichtige Rolle. Die Bedeutung einer dermalen Matrix bei der Behandlung von drittgradigen Verbrennungswunden, bei denen die Lederhaut zerstört ist, wurde durch zahlreiche wissenschaftliche Arbeiten und klinische Studien bestätigt [18, 19, 20, 21]. Durch den Einsatz einer dermalen Matrix wird die Bildung von Granulationsgewebe gehemmt und die Wundkontraktion reduziert. Außerdem führt sie durch die Bildung von Verankerungsstrukturen zwischen Oberhaut und Lederhaut zu einer mechanisch belastbaren Neodermis.

Da die Ansprüche an einen Hautersatz immer höher werden, gewinnen die vielversprechenden Composite-Verfahren zunehmend an Bedeutung. Sie bestehen aus einem epidermalen und einem dermalen Anteil und haben von allen Ersatzverfahren mit der Architektur der gesunden Haut die größte Ähnlichkeit. Untersuchungen belegten die wechselseitige stimulierende Wirkung von Epidermis und Dermis und führen zur Ausbildung einer stabilen neuen Haut. Zwar sind diese Verfahren bislang technisch sehr aufwändig und mit hohen Kosten verbunden, doch sprechen die Vorteile einer rascheren Reepithelisierung und einer verminderten Wundkontraktion für sich.
Ein noch ungelöstes Problem dieser Verfahren stellt die Vaskularisierung des Transplantates dar, die im Wesentlichen von deren Dicke abhängt. Dünnere Transplantate werden schneller revaskularisiert und sichern somit die Durchblutung des Präparates und das Überleben der oberflächlichen, epidermalen Zellen. Dickere Transplantate führen jedoch zu besseren Wundheilungsergebnissen mit beispielsweise einer geringeren Wundkontraktion und besseren ästhetischen Ergebnissen.
Die Kombination von kultivierten autologen Keratinozyten auf alloplastischen oder gemischt synthetisch-biologischen Trägern mit verschiedenen alloplastischen Materialien als dermale Regenerationsmatrizes ist von verschiedenen Gruppen untersucht worden. 1989 stellten Yannas und Burke ein Hautäquivalent durch Zentrifugation primär trypsinierter Keratinozyten und Fibroblasten in eine Kollagen-Glykosaminoglykan-Matrix (C-GAG) her, welche nach Transplantation auf Meerschweinchen komplett einheilte. In den letzten Jahren kam hierfür aber auch zunehmend die Kollagen-Elastin-Matrix (Matriderm®) zum Einsatz.

Ziel dieser Technik ist es das Indikationsgebiet von Keratinozyten durch die Kultivierung auf einer dermalen Matrix in Richtung 3° Verbrennung auszudehnen bzw. das Langzeit-Rekonstruktionsergebnis zu verbessern.

Keratinozyten- Faktor Zeit und Stabilität
Den Grundstein für die Entwicklung von gezüchteten Hauttransplantaten haben 1975 Rheinwald und Green gelegt, denen es zum ersten Mal gelang humane Keratinozyten über mehrere Passagen hinweg zu kultivieren und somit eine signifikante Flächenvergrößerung erreichte. Dadurch war es nun möglich, kleine Hautstücke beim Patienten zu entnehmen und in einem entsprechenden Labor die Zellen zu isolieren und zu vermehren.

Durch Fortschritte in der Zellkultivierung gelang es, mehrlagige Keratinozyten-transplantate, so genannte „Cultured Epidermal Autografts“ (CEA), herzustellen. 1981 wurden zum ersten Mal erfolgreich zwei schwerstverbrannte Patienten mit diesen    CEAs   behandelt.   Die   Transplantate    wurden    in   einer   dreiwöchigen Kultivierungszeit hergestellt und führten bei den Patienten zu einem dauerhaften Wundverschluss .

Nach anfänglicher Euphorie zeigten sich bald die Probleme dieser neuen Methode. Die Einheilungsrate, so genannte „take rate“, der sheet grafts lag mit 60-70% signifikant unter der von Spalthauttransplantationen. Ein möglicher Grund dafür ist die kurz vor Transplantation durchgeführte enzymatische Ablösung des CEAs vom Boden der Kulturflasche. Hierbei kommt es zu einer Schädigung der Basalzellen und dem Verlust von Integrinen, die für die Ausbildung der Hemidesmosomen notwendig sind. Die Verankerung der Epidermis mit der Dermis ist somit gestört. Die verzögerte Rekonstitution der Basalmembran und das Ausbleiben der Bildung von Reteleisten machen das Transplantat sehr empfindlich gegenüber mechanischen Belastungen, insbesondere Scherkräfte (Abb. 3). Es kommt selbst nach Jahren noch zu spontanen Blasenbildungen. Weitere Nachteile   von   sheet   grafts   sind   die   schlechte   Handhabbarkeit,   die   langen Kultivierungszeiten und die damit verbundenen hohen Kosten in der Herstellung. Es dauert drei bis fünf Wochen, um aus einer 2 Quadratzentimeter großen Hautbiopsie eine 1,8 Quadratmeter große Zellschicht herzustellen. Aber gerade in diesen ersten Wochen sind Verbrennungsopfer gegenüber Infektionen besonders gefährdet.

Deshalb ist eine vorübergehende Deckung der Wunden mit Allografts, Xenografts oder synthetischen Hautersatzmaterialien erforderlich. Cuono et al. führten 1986 einen Wundverschluss mit Leichenhaut und CEAs durch. Die Wunde wurde zunächst mit Leichenhaut gedeckt. Der immunologische epidermale Anteil der Haut wurde nach einiger Zeit abgestoßen und entfernt und durch autologe Keratinozyten (CEAs) ersetzt. Ein definitiver Wundverschluss erfolgte somit in einer zweizeitigen Operation. In weiteren Studien konnte gezeigt werden, dass die Einheilungsrate durch Einsatz eines dermalen Substitutes verbessert wurde. Ein Grund hierfür scheint die Konditionierung des Wundgrundes, ein weiterer, der Effekt der Dermis-Anteile auf die Epidermis und die frühzeitige Entwicklung von Reteleisten, die auch die mechanische Stabilität der neuen Haut verbessern. Ein Nachteil, der nicht zu ändern ist, ist die fehlende Proliferationsfähigkeit der transplantierten CEAs auf Grund der schon vorhandenen Ausdifferenzierung der Zellen.

Eine wichtige Weiterentwicklung war das Arbeiten mit kultivierten autologen Keratinozyten als Einzelzellen zu ermöglichen. Die ersten Versuche hierzu, die zeigten, dass ein vollständiger Wundverschluss mit einem Epithelbrei aus Hautfragmenten möglich ist, gab es schon 1895 von Mangoldt et al..

Erst 1982 gelang es dann Worst et al. mit Hilfe des entdeckten Trypsins eine Einzelzellsuspension herzustellen und daraus ein mehrlagiges Epithel auf der Maus zu generieren.

Um die Einzelzellsuspension auf die Maus zu bringen war eine Trägersubstanz notwendig. Hierzu erwies sich Fibrin als sehr geeignet. Hunyadi et al. versorgten 1987 erstmals Patienten mit einem Fibrinnetz und einer nicht kultivierten Keratinozyten Suspension und konnten eine schnelle Wundheilung zeigen.

Fibrin hat mehrere günstige Eigenschaften. Als Endprodukt der Gerinnungskaskade unterstützt es die Hämostase und das Einsprossen von Gefäßen. Darüber hinaus zeigte sich in mehreren Studien ein positiver Effekt auf die Proliferations- und Migrationsfähigkein von Keratinozyten und Fibroblasten.

Eine Weiterentwicklung des Verfahrens war die Verwendung von kultivierten Keratinozyten, die in Fibrinkleber resuspendiert und dann auf die Wunde aufgetragen wurden (Keratinozyten-Fibrinkleber-Suspension, KFGS). Anfangs wurde die KFGS noch mit allogener Leichenhaut kombiniert. Es zeigte sich eine Verbesserung der Wundheilung bei Kombination mit KFGS. 1998 konnte gezeigt werden, dass eine Kombination mit Leichenhaut nicht notwendig ist. Beim Vergleich von KFGS gegenüber sheet grafts, stellte sich eine Überlegenheit des KFGS heraus. Es ist zeitlich schneller verfügbar und deutlich besser in der Handhabung. In den histologischen Untersuchungen zeigte sich, dass es zu einer Reorganisation eines ausdifferenzierten Neoepithels kommt. Die transplantierten Keratinozyten sind proliferativer und weisen eine bessere Rekonstitution des epidermo-dermalen Übergangs auf. Ein weiterer Vorteil, der durch die Handhabung besteht, ist die Behandlung von Wunden, die mit herkömmlichen Sheets nur schwer zu decken wären, wie z.B. chronische Wunden.

Ein Nachteil der KFGS ist die relativ hohe Zellzahl, die auf Grund der dreidimensionalen Struktur innerhalb des Trägergerüstes, benötigt wird. Nur die Zellen, die direkt am Wundgrund zu liegen kommen, bilden ein Neoepithel,  die andern Zellen proliferieren zu Zellnestern und gehen im Laufe der Zeit durch Abschilferung verloren.

Ein anderer Ansatz ist die Entwicklung so genannter „Composite-Grafts“, die aus einer dermalen und einer epidermalen Komponente bestehen. Beide Komponenten werden in vitro zusammengeführt und in einem einzeitigen Verfahren zum Wundschluss verwendet.

Der große Vorteil dieser „Composite-Grafts“ liegt in der Möglichkeit tiefere Hautdefekte, die mit einem Verlust der Lederhaut einhergehen zu behandeln. Ein kompletter Wundschluss ist durch das einzeitige Verfahren  deutlich schneller möglich, was dem Flüssigkeitsverlust und der Infektionsgefahr vorbeugt. Es konnte außerdem gezeigt werden, dass es durch die Kombination mit einem  dermalen Ersatz zu einer verminderten Wundkontraktion und zu einem schnelleren Einwachsen von Blutgefässen und Nerven kommt. Ein weiterer Vorteil der Composite-Grafts gegenüber den CEAs und den KFGS ist, dass die unmittelbar vor der Transplantation durchzuführende enzymatische Ablösung der Zellen entfällt, und sich somit keine nachteiligen Effekte für das Wachstumsverhalten der  Zellen ergeben. Diese enzymatische Schädigung wird auch für die mangelnde „take-Rate“ und die fehlende Verankerung durch verminderte Bildung von zellulären Bestandteilen der Basalmembran (Kollagen VII) verantwortlich gemacht. Der wichtigste Vorteil ist die unterstützende Wirkung auf das Keratinozytenwachstum und die Bildung einer Basalmembran.

Als Dermisersatz dienen zahlreiche Substanzen, wie allogene, nicht antigene Dermis, Trägermatrizes aus Bestandteilen der extrazellulären Matrix, wie Kollagen oder Elastin oder in vitro kultivierte Fibroblasten Sheets. Die Keratinozyten können entweder als Zellsuspension, als KFGS oder als Sheet Grafts mit dem Dermisersatz kombiniert werden.

 Vielversprechende Ergebnisse wurden mit allogener Dermis erzielt. Heutzutage ist allogene Dermis (AlloDerm®), bei der die immunologischen Anteile unter Erhalt der Basalmembran entfernt wurden, kommerziell erhältlich.

Der Vorteil von AlloDerm® ist die intakte Basalmembran. Ralston et al. konnten 1999 zeigen, dass es nur in der Gruppe mit Basalmembran zur Bildung von Hemidesmosomen kam, die die Epidermis mit der Dermis verbanden. Darüber hinaus kam es zu einer weiteren Differenzierung der Epidermis und zur bleibenden Bildung von Basalmembranproteinen wie Laminin und Kollagen IV [37]. Erste Langzeitergebnisse von 6-7 Jahren zeigen gute Einheilungsergebnisse von AlloDerm®. Nachteile von AlloDerm® sind die hohen Kosten und der nicht definitive Ausschluss von Krankheitsübertragungen.

 Synthetische Matrizes sind meist kostengünstiger. Sie bestehen hauptsächlich aus Kollagen, dessen positive Einflüsse auf die Wundheilung unumstritten sind. Die Wunden heilen schneller und besser als ohne Kollagen und es zeigt sich eine verminderte Wundkontraktion.

Der wichtigste Vorteil synthetischer Matrizes ist die fehlende Antigenität. Dadurch kommt es zu keinen Abstoßungsreaktionen wie dies bei allogenen Transplantaten unter Umständen der Fall ist. Die Matrizes können in vitro mit autologen Fibroblasten und Keratinozyten besiedelt  werden  und eine neue Haut bilden, die dann für die Behandlung tiefer Hautwunden verwendet wird. Erste Versuche auf diese Weise eine künstliche Haut herzustellen, wurden schon 1983 durchgeführt.

1989 behandelten Hansbrough et al. vier Patienten mit schweren Verbrennungen mit einem Composite-Graft, bestehend aus einer kollagen-glykosaminoglykan Membran mit Fibroblasten und einem CEA als epidermale Komponente. Es zeigte sich eine gute „take rate“ und die Bildung einer Basalmembran nach 9 Tagen.

Besonders gute Ergebnisse wurden bei der Kombination von Keratinozyten und Fibroblasten erzielt. In näheren Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass Fibroblasten und Keratinozyten sich gegenseitig beeinflussen und die Bildung von Kollagen VII gesteigert wird. Kollagen VII ist ein wesentlicher Bestandteil der Basalmembran der Haut. Als Ankerfibrillen verbindet es die Basalzellschicht der Epidermis mit den Strukturen der oberen Dermis und ist somit entscheidend für die mechanische Stabilität und Belastbarkeit der Haut. Cooper et al. zeigten 1993 bei einem Vergleich Composite-Graft zu CEAs deutliche Vorteile des Composite-Graft auf. In den Histologien konnte man eine stärkere Verzahnung der Epidermis mit der Dermis erkennen, die Reteleisten sehr ähnlich sah [40].

Für die Wundkontraktion sind Myofibroblasten verantwortlich, die sich aus Fibroblasten entwickeln. Die Umwandlung wird von den Keratinozyten beeinflusst und gesteuert. Shephard et al. fanden 2004 heraus, dass der Zeitpunkt der Umwandlung von dem Gleichgewicht zwischen der TGF-beta und der Interleukin1 Aktivität abhängt. Bis heute sind noch andere Regulatoren, wie Endothelin oder GM-CSF bekannt, aber der genaue Vorgang ist noch nicht verstanden. Die Anwesenheit oder Abwesenheit einer Basalmembran hat keinen Einfluss auf die Wundkontraktion.

Trotz einzelner guter Ergebnisse der Composite-Grafts im klinischen Alltag besteht eine große Differenz zwischen der experimentellen und praktischen Anwendung. Ein Problem ist weiterhin die Zeit bis ein Composite-Graft mit autologen Zellen zur Verfügung steht. Eine Lösung wäre die vorübergehende Deckung mit allogenen Fibroblasten in einem Dermissubstitut und spätere Aufbringung autologer Keratinozyten.

Abschließend sein auch das Aufsprühen einer nicht kultivierten Keratinozytensuspension als  Applikationsmöglichkeit erwähnt. Es wurde gezeigt, dass die Behandlung von Vollhautwunden mit Spalthauttransplantaten und einer aufgesprühten Keratinozytensuspension zu einer schnelleren Reepithelisierung führte als die Verwendung von Spalthauttransplantaten, die nur mit Kulturmedium ohne Zellen besprüht wurden.

Tissue Engineering-Produkte
Tissue Engineering-Produkte befinden sich mittlerweile in größerer Anzahl auf dem Markt. Es wird auch weiter an immer neuen oder veränderten Produkten geforscht, so dass eher mit einer Zunahme der verschiedenen Erzeugnisse als mit einer Abnahme zu rechnen ist. Nachdem lange Zeit nicht ausdrücklich geregelt war, zu welcher Produktart Tissue Engineering-Produkte gehören, sind sie auf europäischer Ebene nun durch die Verordnung (EG) 1394/2007 über Arzneimittel für neuartige Therapien dem Arzneimittel-Recht unterstellt und als Arzneimittel definiert.

verbleibende Hypopigmentierung wird durch die nachwachsenden Haare verdeckt und bereits nach wenigen Wochen ist der Entnahmedefekt nahezu unsichtbar. Bei anderen Entnahmestellen (z.B. Oberschenkel oder Gesäß) werden deutlich häufiger Wundheilungsstörungen oder kosmetisch unbefriedigende Resultate beobachtet.

Neben der guten Qualität und Kosmetik begünstigt das Verhältnis der Oberfläche des Kopfes zur Gesamtkörperoberfläche (beim Säugling ca. 20%, beim Erwachsenen <10%) dieses Verfahren. In aller Regel ist für nahezu alle Empfängerstellen eine Schichtdicke von 0,2 Millimetern ausreichend. Dies ist deutlich oberhalb der in den tieferen Dermis-Schichten gelegenen Haarwurzeln und Hautanhangsgebilden. Sollte eine Hauttransplantation im Neugeborenen- und Säuglingsalter notwendig werden, ist in der Regel eine Schichtdicke von 0,1 Millimetern ausreichend.

Je nach Größe des zu transplantierenden Bereiches kann die Transplantation idealerweise als ungemeshtes Spalthaut-Transplantat oder in Mesh-Graft-Technik (1:1,5 bis 1:4) erfolgen. Hohe Expansionsraten sollten jedoch zugunsten eines optimalen kosmetischen und funktionellen Ergebnisses vermieden werden und erst erfolgen, wenn der komplette behaarte Kopf als Spenderareal ausgeschöpft ist. Tatsächlich ist dies nur sehr selten der Fall. Zudem kann am Kopf bei erfolgter Abheilung nach ca. 10-14 Tagen an derselben Donorstelle ohne relevantes Alopezie-Risiko erneut Spalthaut entnommen werden. Dieses Konzept der fraktionierten Spalthauttransplantation führt in der Regel zu besseren Ergebnissen als hohe Expansionsraten der Transplantate. Aufgrund der oft unterschiedlichen Tiefenausdehnung kann die Zeit bis zur Abheilung der Donorstellen zur Wundkonditionierung und Einheilung biosynthetischer Dermis-Ersatzprodukte (z.B. Integra Artificial Skin®, Matriderm® u.a.) im Bereich von dritt- bis viertgradig betroffenen Arealen genutzt werden.  Ein Mesh-Graft von 1:1,5 ist von einem ungemeshten Transplantat im kosmetischen und funktionellen Outcome in der Regel kaum zu unterscheiden. Ab einem Verhältnis von 1:2 bleibt in der Regel das retikuläre Muster erkennbar und es besteht ein deutlich höheres Risiko für ein suboptimales Ergebnis durch Schrumpfung des Transplantates und hypertrophe Narbenbildung. Mesh-Grafts mit hohen Expansionsraten (> 1:3) oder die Meek-Technik werden im Kindesalter nur bei den glücklicherweise seltenen, wirklich schwerbrandverletzten Patienten (>30% KOF) angewendet. Hier ist, wie bei den erwachsenen Patienten auch, die limitierte Verfügbarkeit von autologer Spalthaut weiterhin eine der größten Herausforderungen. In diesen Fällen ist oftmals die Kombination mit anderen Verfahren, wie in den Kapiteln zuvor beschrieben (Sandwich-Technik, Keratinozytenkultur, Cultured Epithelial Autografts) sinnvoll und notwendig. Da diese Techniken und die intensivmedizinische Behandlung dieser Patienten eine komplexe Infrastruktur und große Expertise voraussetzen, sollten sie nur in ausgewiesenen Zentren für schwerbrandverletzte Kinder durchgeführt werden. 

Operationstechnik Spalthauttransplantatio
Je nach Größe des zu deckenden Areals wird der behaarte Kopf rasiert und die Entnahmestelle entsprechend vorbereitet. Hierbei ist es bei kleinflächigen Verletzungen oftmals gar nicht notwendig, den gesamten Kopf zu rasieren und es reicht die Entnahme von temporal. Dies erhöht die Akzeptanz der Methode bei Eltern und Kindern (insbesondere Mädchen mit langen Haaren) enorm. Aufgrund der hervorragenden Heilungstendenz ist eine Rasur des kompletten Kopfes aus infektiologischen Gründen (anders als bei thermischen Verletzungen im Bereich des behaarten Kopfes selbst) nicht notwendig

Die umgebenden Haare können mit Haar-Gel oder z.B. Endoskopie-Gleitgel aus dem OP-Feld „frisiert“ werden.
Anschließend erfolgt eine ausgiebige Desinfektion sowohl der Entnahme – als auch der Empfänger-Stelle (z.B. Octenidindihydrochlorid oder Polihexanid).
Beim Abdecken des OP-Feldes kann es sinnvoll sein, die Abdecktücher zu zerteilen, um eine bessere Fixierung zu erreichen.

Praxistipp:
Da die Spalthautentnahmeausschließlich im Bereich des behaarten Kopfes erfolgen sollte und die Haargrenzen durch die Rasur und die weitere Vorbereitung gegebenenfalls schlecht sichtbar sind, empfiehlt es sich, diese mit einem Stift zu markieren.

Die Entnahmestelle wird mit einer verdünnten Epinephrin (Suprarenin®)-Lösung (1:200000) subgaleal unterspritzt. Hierdurch entsteht eine glatte, gespannte Oberfläche der Haut. Gleichzeitig kann der intraoperative Blutverlust deutlich reduziert werden.

Die Entnahmestelle wird nun zusätzlich eingefettet (hier mit Paraffingaze). Dies ermöglicht ein gutes Gleiten des Dermatoms bei der Spalthautentnahme und damit zusätzlich die Entnahme eines sehr homogenen Transplantats.

Vor der Entnahme der Spalthaut ist nochmals die Einstellung des Dermatoms zu überprüfen (Spalthautdicke 0,1 mm bei Neugeborenen und Säuglingen, 0,2 mm bei allen anderen Patienten). Eine versehentliche, zu tiefe Abnahme der Spalthaut durch eine Fehleinstellung des Dermatoms und damit das Risiko einer Alopezie des Donorareals ist unbedingt zu vermeiden. Sollte dieser Fall dennoch eingetreten sein, muss eine unmittelbare Re-Transplantation auf die Donorstelle erfolgen und das Transplantat an anderer Stelle gewonnen werden.

Bei der Entnahme der Spalthaut wird ein kontrollierter, gleichmäßiger Anpressdruck mit dem Dermatom ausgeübt. Hierfür ist es sinnvoll, den OP-Tisch etwas abzusenken und den Kopf durch eine weitere Person zu fixieren. Es ist darauf zu achten, dass sich die Entnahmestellen nicht überlappen, um eine akzidentelle Vertiefung des Donorareals mit einem dann relevanten Alopezie-Risiko zu vermeiden.

Nach der Entnahme wird die Donorstelle mit einer Suprarenin-Getränkten Kompresse (selbe Lösung wie in Schritt 4) abgedeckt, um den Blutverlust zu minimieren.

Nach der Entnahme wird das Transplantat bis zum definitiven Aufbringen auf die Empfängerstelle in eine feuchte Kompresse mit Ringer- oder isotoner Kochsalzlösung gelegt.

Vor dem Aufbringen des Transplantates auf das Empfängerareal werden
situative Fenestrations-Schnitte mit dem Stichskalpell angelegt. Dadurch kann das Risiko für einen Transplantatverlust durch Sekretstau minimiert werden. Alternativ kann die Transplantation auch als Mesh-Graft erfolgen, wobei – wenn irgend möglich – für ein optimales Ergebnis auf eine relevante Expansion verzichtet werden sollte.

Ein Transplantieren über bereits epithelialisierte Bereiche (ein sogenanntes Overgrafting) sollte vermieden werden, da in diesen Fällen wulstige Ränder entstehen und das kosmetische und eventuell auch das funktionelle Ergebnis unbefriedigend ist. Es empfiehlt sich bei Kindern, die Transplantate mit resorbierbarem Nahtmaterial (z.B. Polyglactin – Vicryl rapide®) zu fixieren, um das Entfernen von Klammern oder Fäden zu vermeiden (Abb. 22). Je nach Lokalisation der Empfängerstelle und Beschaffenheit des Transplantates kann eine zusätzliche Fixierung mittels einer dünnen Schicht Fibrinklebersinnvoll sein.

Praxistipp: Kinder besitzen einen natürlichen Bewegungsdrang. Es darf – insbesondere bei Kleinkindern und Säuglingen – nicht davon ausgegangen werden, dass das transplantierte Areal automatisch geschont wird. Um Scherkräfte zu vermeiden und ein gutes Einheilen des Transplantates zu ermöglichen, sollte der Verband dieser Tatsache Rechnung tragen und mit besonderer Sorgfalt angelegt werden. Als primäre Wundauflage haben sich nicht haftende, silikonhaltige Wundauflagen bewährt. Darüber kann ein mehrlagiger Kompressenverband erfolgen. Im Bereich der Extremitäten empfiehlt sich eine temporäre Ruhigstellung mittels Cast oder entsprechenden Immobilisations-Verbänden. In einigen Fällen kann ein VAC®-Verband hilfreich sein. Auch hier sollte allerdings eine nicht haftende Wundauflage zwischen VAC®-Schwamm und Transplantat aufgebracht werden.

Die Deckung der Entnahmestelle kann mit mehrlagigem Fettgaze-Verband und Kompressen erfolgen. Donorstelle zwei und sechs Wochen nach Spalthaut-Entnahme. Im Vergleich deutliche hypertrophe Narbenbildung und Hypopigmentierung nach Spalthautentnahme am Oberschenkel.

Postoperative Maßnahmen
In der postoperativen Phase empfiehlt es sich, die Verbandswechsel auf ein Minimum zu beschränken. Dies ist jedoch von der transplantierten Fläche, dem klinischen Zustand des Patienten und dem Empfängerareal abhängig. In der Regel ist der erste Verbandswechsel an der Empfängerstelle nach 4-5 Tagen sinnvoll. Bei Zeichen einer lokalen oder gar systemischen Infektion muss ein vorzeitiger Verbandswechsel durchgeführt und ein mikrobiologischer Abstrich entnommen werden. Sollte eine VAC®-Therapie erfolgt sein, kann sie zum Zeitpunkt des ersten Verbandswechsels in der Regel beendet werden. Bei guter Einheilung des Transplantates kann die weitere Behandlung mit Dexpanthenolsalbe und ggf. einem leichten, nicht haftenden Verband erfolgen. Im Bereich der Extremitäten kann bei noch instabilem Transplantat eine Immobilisation mittels Cast-Verband fortgeführt werden. Dies ist in aller Regel aber nicht länger als eine Woche notwendig.

An der Donorstelle kann nach einer Woche der Kompressenverband entfernt werden. Durch repetitives Auftragen von Dexpanthenolsalbe auf und um den Fettgazeverband kann dieser in den darauf folgenden Tagen von der dann bereits epithelialisierten Haut abgelöst werden.

Das transplantierte Areal sollte in der Folge stets mit einer maßgefertigten Kompressionswäsche versorgt werden. Optimalerweise erfolgt das Ausmessen der Kompressionskleidung durch speziell geschulte Orthopädietechniker schon unmittelbar vor der Transplantation im OP. So kann nach erfolgter, stabiler Einheilung des Transplantates (nach ca. 10-14 Tagen) zügig mit der Kompressionstherapie begonnen werden. Die Indikation für eine physiotherapeutische Narbentherapie sollte großzügig und auch frühzeitig gestellt werden, wenn entsprechend geschulte Therapeuten zur Verfügung stehen.

16. Blistergrafting 

von Martin Purschke

Die Technik der Separation von Epidermis und Dermis ist seit über 100 Jahren bekannt. Bereits um 1900 wurde die Trennung von Epidermis und Dermis in ex vivo Haut als Folge von Blasenbildung durch Wasserdruck beobachtet. Mitte des letzten Jahrhunderts wurde das heutige Konzept der behutsamen Trennung der Epidermis weiterentwickelt. Hierbei wird mit Hilfe von negativem Druck und moderater Erwärming eine sanfte Trennung der Epidermis von der Dermis an der D-E Junction erreicht. Die Melanozyten und Keratinozyten in der Epidermis bleiben bei dieser Methode unbeschädigt. Die Transplantation autologer Epidermis wurde in den 70iger Jahren hauptsächlich zur Behandlung von Vitiligo sowie chronischer Wunden angewendet. Im Jahr 2008 wurde die konventionelle Blister-Grafting-Methode zur Gewinnung eines autologen epidermalen Hauttransplantats modifiziert. Es wurde ein Gerät entwickelt, welches simultan hundert kleine Mikroblasen (ca. 1 mm) auf einer Fläche von 25 Quadratzentimeter formt.

Nachteile:

• Erhöhter Zeitaufwand zur Hautgewinnung (40min)
• Trotz größerer Behandlungsfläche von 25 Quadratzentimeter besteht zurzeit noch eine limitierte Flächenbehandlung (Grössere Vakuumkopfteile sind in Planung)

Material
Der Prototyp zur Entnahme autologer epidermaler Mikrotransplantate wurde am Massachusetts General Hospital in Kooperation mit der Firma „MoMelan Technologies“ entwickelt. 2013 wurde die Technologie an KCI, einen weltweit anerkannten Anbieter von medizinischen Therapiesystemen zur modernen Wundbehandlung, verkauft. KCI vertreibt seitdem die kommerzielle Version für das Microblister Grafting unter dem Namen „CelluTome^TM – Epidermal Harvesting System“. Das Gerät besteht aus einer Kontrolleinheit, die sowohl das Vakuum, die Vakuumszeit und die Temperatur steuert und einem Vakuumapplikator. Eine sterile Harvestereinheit, welche mit einem „Klick“ Mechanismus an dem Vakuumapplikator angeschlossen wird, enthält eine semiautomatische Schneidevorrichtung, um nach erfolgreicher Blisterformierung die Epidermis von der Haut zu ernten. Der epidermale Graft wird dann mit einem adhäsiven Folienverband (Tegaderm^TM) auf die vorbereitete Läsion transplantiert.

Operationstechnik / Anwendung
Die Entnahmestelle (Donorseite) wird zuerst enthaart (rasiert), um einen guten Kontakt des Applikators mit der Haut zu gewährleisten, damit ein ausreichendes Vakuum erzeugt werden kann. Anschließend wird die Donorseite mit 70%igem Alkohol desinfiziert. Der sterile Harvester wird sorgfältig auf das vorbeteitete Areal platziert und mittels Gurt sicher fixiert. Die Innenseite des Oberschenkels ist hierbei die bevorzugte Entnahmestelle, da diese schell heilt und eine ausreichende planare Flaeche bietet. Die sterile Harvestereinheit wird dann mit dem Vakuumapplikator verbunden und die Behandlung an der Kontrolleinheit gestartet. Bei gutem Hautkontakt (optimales Vakuum) leuchtet ein grünes Kontrolllicht an der Kontrolleinheit auf, und auf dem Display erscheint die verbleibende Zeit zur Blasenformierung. Bei suboptimalem Kontakt von der Harvestereinheit zur Haut erscheint eine Fehlermeldung am Kontrollgerät (blinkendes gelbes Licht), und der Prozess stoppt automatisch. In diesem Fall muss der Harvester repositioniert werden, um ein optimales Vakuum zu ermöglichen. Um den Verlauf der Blasenformierung zu verfolgen hat der Vakuumapplikator ein Kontrollfenster. Nach Ablauf der angezeigten Zeit schaltet sich das Gerät automatisch ab. Visuell wird die vollständige Blasenformierung überprüft. Anschließend wird der Vakuumsapplikator durch Drücken der zwei blauen Knöpfe vorsichtig vom Harvester gelöst. Manuell wird ein selbstklebender, transparenter Folienverband auf den Harvester und den epidermalen Graft appliziert und sanft mit den Fingern angedrückt. Abschließend wird, durch Anheben und wieder Absenken des blauen Hebels am Harvester, der Schneidevorgang aktiviert und durchgeführt. Der Folienverband mit dem epidermalen Mikrograft wird dann behutsam vom Harvester abgezogen, um einen vollständigen Transfer zu gewährleisten. Um das Austrocknen des epidermalen Grafts zu vermeiden, wird dieser sofort auf die vorbereitete Wunde bzw. Läsion aufgetragen. Mit leichtem Fingerdruck wird sichergestellt, dass das Transplantat einen guten Kontakt zur Wundoberfläche hat. Optional kann der Folienverband vor der Transplantation mit einer sterilen Nadel perforiert werden, um einen besseren Hautkontakt zu gewährleisten (Vermeidung von Luft- und Flüssigkeitseinschluss). Abschließend wird der Folienverbandstabilisator (Papierrand) vorsichtig entfernt und visuel ein guter Kontakt des epidermalen Micrografts zur Läsion bestätigt.

Wundpräparation
Vor der Applikation des epidermalen Hauttransplantates muss eine Wunde sorgfältig debridiert und gereinigt werden. Im Falle von Pigmentstörungen, wie bei Vitiligo Patienten, muss die defekte Epidermis vor der Behandlung zunächst, zum Beispiel mittels Laser oder mechanisch, entfernt werden (Sachdev et al. 2000 und Patel et al. 2012).

Postoperative Massnahmen
Nach Applikation des fraktionierten epidermalen Grafts muss überprüft werden, ob ein guter Kontakt zwischen der Wunde / Läsion besteht. Dies kann mithilfe der Perforation des Folienverbandes erreicht werden, um die Bildung von Luftbläschen zu unterbinden. Zudem kann ein Druckverband verwendet werden, um einen guten Kontakt sicherzustellen. In den ersten 24 – 48 Stunden nach der Transplantation ollte jeglicher mechanischer Stress für die Wunde vermieden werden, um ein erfolgreiches Anwachsen des epidermalen Grafts zu gewährleisten. Nach 1 Woche kann der Verband entfernt werden.

Wundheilung
Die menschliche Epidermis wächst ca. 0.5 mm pro Tag, um eine Wunde zu reepitalisieren (Forsberg et al. 2006). Die epidermalen Mikroblister im Harvester sind deshalb so angeordnet, dass zwischen den einzelnen Blistern ein Abstand von 4-5 mm besteht. Bei dieser Konfiguration dauert es 4- 5 Tage, um eine vollständige Re-Epitalisierung einer 25 Quadratzentimeter großen Wunde zu erreichen (Purschke et al. 2015). Im Vergleich zu anderen Transplantationsmethoden bestehen aufgrund der ausgewogenen Abdeckung des epidermalen Transplantats und der Schonung der Dermis nur geringe bis keine Nebenwirkungen.

Zur besseren Fixierung der Hauttransplantate an der Empfängerstelle und zur Vermeidung einer Entstehung von Hohlräumen, werden bei all diesen Indikationen sogenannte Überknüpfverbände eingesetzt.

Woraus besteht ein Überknüpfverband?
Es gibt zahlreiche Varianten von Überknüpfverbänden.  Diese weisen einen einheitlichen strukturierten Aufbau mit drei wesentlichen Anteilen auf:

• eine nicht haftende Wundauflage (z.B. eine Fett- oder Silikongaze) direkt über dem Hauttransplantat verhindert das Verkleben des Hauttransplantates mit dem eigentlichen Wundverband
• eine Polsterauflage (z.B. Tupfer/Kompressen oder Schwämme) dient als übertragendes Kompressionsmedium auf das Transplantat
• zur Druckerzeugung werden multiple Fäden oder alternativ ein Unterdruckverband(„VAC“-Verbände – Unterdruck-Wundtherapie) verwendet.

Klassischer Überknüpfverband
Nach ausreichender Vorbereitung des Wundgrundes erfolgt die Auflage und Fixierung des Hauttransplantates. Anschließend werden am Wundrand mit der Gegenseite korrespondierenden Fäden mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial vorgelegt. Die Faden-Enden werden lang belassen, um diese später miteinander verknoten zu können und damit den Überknüpfverband zu sichern. Auf das Hauttransplantat werden mehrere Lagen einer Fettgaze plaziert, um ein Verkleben mit dem nachfolgenden weiteren Wundverband zu verhindern. Eine zusammengerollte oder gebauschte Kompresse wird auf die Fettgaze gelegt. Darüber erfolgt schrittweise der Verschluss der vorgelegten korrespondierenden Faden-Enden mit ausreichender Kompression auf den Wundbereich. Abschließend wird ein üblicher Wundschutzverband mit sterilem Verbandmaterial angelegt. Wir führen tägliche Wundkontrollen bei geschlossenem Überknüpfverband durch und entfernen diesen erstmals nach fünf Tagen.

Überknüpfverband mit Unterdruck-Systeme (VAC)
Der VAC-Verband repräsentiert eine mögliche Alternative zum klassischen Überknüpfverband.  Die Indikation zur VAC-Anlage stellt sich insbesondere bei großflächigen Wunden, bei sehr unebenem Wundgrund oder bei vorhandener vermehrter Sekretion, die aus technischen Gründen schwer mit “konventionellen” Überknüpfverbänden zu versorgen sind (Abb. 6). Die Vorgehensweise entspricht dem Vorgehen beim klassichen Überknüpfverband. Der abschließende Kompressionsverband beinhaltet nach Auflage der Fettgazen die Bedeckung mit einem der Wundgröße exakt angepaßten Polyurethanschwammes (Abb. 12).   Als letzter Schritt erfolgt das Aufbringen der abdeckenden Kunststoff-Folie für den Occlusionsverband ohne Faltenbildung. 

Die Heilungstendenz unter einem VAC-Verband ist vergleichbar dem klassischen Überknüpfverband, sodass dieser ebenfalls 5 Tage belassen wir. Bei deutlich höheren Kosten ist eine unkritische Anwendung zu bedenken.

 Wie hoch soll der Unterdruck bei der VAC-Therapie auf dem Transplantat sein?
Eine Studie von Evangelista et al. fand keine relevanten Unterschiede in der Einheilungsrate der Transplantate unter Applikation von unterschiedlichen Unterdruck mit einem VAC Verband von 50, 75, 100 oder 125mmHG. 
In unserer Erfahrung hat sich der kontinuierliche Druck von 75mmHG als sicher und effizient bewährt.

Fazit:
Unter Berücksichtigung der Grundlagen der Hauttransplantation kann die Anwendung eines Überknüpfverbandes die Einheilung der Transplantate erfolgreich unterstützen.

18. Wundverband des Spenderareals

von Matthias Rapp

Brandverletzte sind durch die Schädigung der gesunden Haut vulnerabel für Bakterien und Keime. Zusätzlich notwendige Spalthautentnahmestelle führen teilweise zu einer erheblichen Vergrößerung der bereits bestehenden Wundfläche. Bei einer häufig auftretenden, begleitenden Störung des Immunsystems brandverletzter Patienten ist eine optimale Wundheilung der Spalthautentnahmestellen eminent. Ein idealer Wundverband des Spenderareals soll ein optimales Umfeld für die Reepithelialisierung der Spalthautentnahmestelle bei gleichzeitiger Infektionsvermeidung, Minimierung von Patientenbeschwerden und Verbesserung des kosmetischen Ergebnisses bieten. Zudem soll er die Abheilung und damit die Reepithelialisierung der Wunde fördern, die Qualität der neu gebildeten Haut verbessern und die Zeitspanne bis zur erneuten Spalthautentnahme verkürzen.

Hydroaktive Wundverbände

 Alginate
Alginate werden aus Alginsäuren von Rot- und Braunalgen hergestellt. Alginat-Wundverbände bestehen meistens aus Calciumalginatfasern, die zu vliesartigen Kompressen oder Fasersträngen versponnen werden. Alginate verändern in Verbindung mit Wundexsudat ihre Faserstruktur und gelieren. Auf der Wunde kommt es zu einem Ionenaustausch, bei dem Ca²⁺-Ionen aus dem Verbandstoff gegen Na⁺-Ionen aus dem Wundexsudat ausgetauscht werden. Dabei wandeln sich trockene Calciumgluconatfasern durch die Aufnahme von Natrium-reichem Wundexsudat in lösliches Natriumalginat um. Durch den Quellvorgang mit Ausbildung des Gels wird ein Verkleben des Verbandmaterials mit der Wundoberfläche verhindert. Auf der Wundoberfläche entsteht ein feuchtes Gel, durch das ein physiologisches Wundmilieu entsteht. Das Alginatgel ist hydrophil und bindet große Mengen an Exsudat. Alginate können etwa das 20-fache des Eigengewichtes an Flüssigkeit aufnehmen. Durch die Freisetzung von Ca²⁺-Ionen wird die Gerinnungskaskade ausgelöst. Alginate wirken dadurch bei gering blutenden Wunden blutstillend. Das Alginatgel absorbiert Bakterien und Zelltrümmer, fördert damit die Wundreinigung. Bei fehlender Exsudatmenge kann sich das Alginatgel nicht in ausreichender Menge bilden. Dies kann zum Austrocknen der Wunde führen. Es wird empfohlen, Alginat-Wundauflagen je nach vorhandener Exsudatmenge bei stark sezernierenden Wunden täglich, bei mäßig sezernierenden Wunden alle 2-3 Tage und bei schwach sezernierenden Wunden spätestens nach 7 Tagen zu wechseln. Nach einigen Tagen neigen Alginat-Wundverbände dazu, auszutrocknen, was zu Schmerzen und Beschwerden bei den Patienten führt. 

 Vorteile und Nachteile von Alginaten:

 Vorteile:

• können das 20-fache des Eigengewichtes an Exsudat aufnehmen
• Gelbildung bewirkt ein physiologisches Wundmilieu
• wirken durch die Freisetzung von Ca²⁺-Ionen blutstillend
• absorbiert Bakterien und Zelltrümmer
• fördert die Wundreinigung

Nachteile:

• ausreichende Gelbildung abhängig von der Exsudatmenge
• Austrocknen des Wundgrunds
• Mazerierung der Wundränder
• Beurteilbarkeit des Wundgrundes durch Alginatverfärbung

Weitere Wundverbände bestehend aus Alginaten sind u.a. Askina Sorb™, Cutimed Alginate™,Kaltostat™, Melgisorb Plus™, Suprasorb A Alginat™, Tegaderm Alginat™ (siehe Tabelle 2).

 Tabelle 2: Alginate

Semipermeable Wundfolien:
Die semipermeablen Wundfolien bestehen aus Polyurethan oder Polyester und sind transparent. Dies ermöglicht die Beurteilbarkeit des Wundgrundes. Das Eindringen von Erregern (Bakterien und Pilze) wird durch die Semipermeabilität der Folien verhindert. Der Sauerstoffaustausch und die Wasserdampfdurchlässigkeit sind gewährleistet. Durch die austarierte Wasserdampfdurchlässigkeit kann eine gewisse Menge an Exsudat nach außen abgegeben werden und verdunsten. Das Austrocknen der Wunde wird verhindert und ein feuchtes Wundmilieu aufrechterhalten, dadurch die Wundheilungsbedingungen gefördert und neu gebildete Epidermiszellen geschützt. Nachteilig wirkt sich aus, dass Folien kein Wundexsudat aufsaugen können. Durch den an der Unterseite zur Fixierung der Folien angebrachten Acrylatkleber haften diese nur auf der gesunden und trockenen Umgebungshaut. Auf feuchtem Wundgrund verlieren sie ihre Adhäsionsfähigkeit. Dadurch können sich die Folien vom Wundgrund abheben und sich Exsudat unter der Folie ansammeln. Bei pergamentartigen Hautveränderungen nach langjähriger Kortisoneinnahme oder im Alter kann es hierdurch zu Läsionen an der gesunden Haut oder an bereits reepithelialisierten Spalthautentnahmestellen kommen. Die Folienverbände können bis zu 7 Tage auf der Wunde verbleiben. Bis zur Abheilung von Spalthautentnahmestellen nach 10-14 Tagen müssen diese aber mindestens einmal gewechselt werden.

Vorteile und Nachteile semipermeabler Wundfolien:
Vorteile:

• wasserfest, Patienten können baden und duschen
• transparent
• Beurteilung des Wundgrundes möglich
• selbstklebend, Sekundärfixierung nicht notwendig
• ideales feuchtes Wundmilieu

Nachteile:

• keine Saugfähigkeit
• bei Entfernung Verletzung gesunder Haut möglich
• durch starke Adhäsion auf gesunder Haut
• fehlende Anhaftung auf feuchten Wundflächen mit Blasenbildung
• Bildung von vermehrter Exsudat- und Blutansammlung
• steigende Infektionsgefahr im Verlauf

OpSite Flexigrid™-Wundfolien sind preisgünstig und werden daher häufig als Wundabdeckung von Spalthautentnahmestellen eingesetzt. Aus diesem Grund wird auf dieses Produkt exemplarisch für andere semipermeable Wundfolien näher eingegangen.

OpSite Flexigrid™
OpSite Flexigrid™ ist eine transparente Folie aus Polyurethan und Polyacrylatkleber, die verglichen zur offenen Wundbehandlung den Schmerz reduziert. OpSite Flexigrid™-Folien sind wie bei Polyurethanfolie üblich semipermeabel, atmungsaktiv, wasserdampfdurchlässig und für Mikroorganismen undurchlässig. Durch die Transparenz der Folie kann der Wundgrund beurteilt werden. Sie ist anformbar und dehnbar.

Unter der Folie kommt es jedoch zu einer vermehrten Flüssigkeitskollektion von Blut und Wundexsudat (siehe Abb. 1). Eine Undichtigkeit mit Auslaufen des Exsudates, massive Geruchsbelästigung und die dadurch entstehende Notwendigkeit des häufigen Verbandwechsels, um die angesammelte Flüssigkeit zu entfernen, bleiben ein großes Manko. Die angesammelte Flüssigkeit neigt im Verlauf dazu, immer dickflüssiger zu werden, wodurch Verbandwechsel zunehmend aufwendiger werden. Das Wundexsudat ist normalerweise steril. Dennoch kann es zu Wundinfektionen kommen. Bei ambulanten Patienten können sich unter der OpSite Flexigrid™-Folie Hämatome entwickeln, die sich nicht mehr aspirieren lassen und im weiteren Verlauf zu vermehrten Wundinfektion führen können. Die Anwendung von OpSite Flexigrid™-Folie wird daher nur für kleine Areale von Spalthautentnahmestellen empfohlen.

Weitere Polyurethanfolien sind u.a. Askina Derm™, Kendall Transparenter Folienverband™, Mepore Film™, Omiderm™, PolyMem™, Tegaderm Film™, Telfa™, Suprasorb F Folienverband™ (siehe Tabelle 3)

Tabelle 3: Semipermeable Wundfolien

Hydrophile Faserverbände:
Hydrophile Faserverbände bestehen überwiegend aus gelbildender Natriumcarboxymethylcellulose. Diese Faserverbände werden trocken auf die Wundfläche aufgebracht und saugen sich schnell mit Wundfeuchtigkeit voll. Hierbei werden sie in ein klares, transparentes Gel umgewandelt. Das Gel bleibt formstabil. Das Wundexsudat wird nur in vertikaler Richtung aufgenommen. Im Bereich der feuchten Wundfläche entsteht ein Gel. Der Wundrand und die Wundumgebung bleiben trocken. Die Faser der hydrophilen Faserverbände („Hydrofasern“) saugen Wundexsudat, Blut, Gewebetrümmer und Bakterien auf. Die Flüssigkeit wird auch unter Kompression fest in das Gel eingeschlossen.

Weitere gelbildende Eigenschaften haben das formstabile Cellulosepolymer Cellulose-Ethylsulfonat und der vollsynthetisch herstellbare, gelbildende Faserverband aus Polyvenylalkohol, die besonders viel Exsudat absorbieren können.

Vorteile und Nachteile der hydrophilen Faserverbände
Vorteile:

• große Saugfähigkeit für Flüssigkeiten
• große Speicherkapazität von Flüssigkeiten
• Beurteilbarkeit der Wunde durch das transparente Gel
• durch vertikale Saugwirkung nur wenig horizontale Flüssigkeitsausbreitung
• ideales feuchtes Wundklima
• problemloses und schmerzfreies Entfernen

Nachteile:

• ausreichende Exsudatmenge notwendig zur Gelbildung
• sonst Austrocknen des Wundgrundes
• sekundäre Fixierung notwendig.

Hydrophile Faserverbände sind u.a. Aquacel Extra™, Exufiber™, Suprasorb Liquacel™.

Silberhaltige Wundverbände
Silber ist in elementarer, metallischer Form nicht reaktionsfähig. Elementares Silber (Ag) muss erst ein Elektron verlieren und zu positiven Silberionen (Ag⁺) werden, um seine bakterizide Wirkung entfalten zu können. Elementares Silber ionisiert an der Luft. Es entstehen aber mehr Silberionen, wenn es einem wässrigen Milieu wie z.B. einem Wundexsudat ausgesetzt wird. Silberverbindungen enthalten ebenfalls positiv geladene Silberionen („Kationen“), die an negativen Ionen („Anionen“) oder Moleküle gebunden sind. Einige Silberionen lösen sich bei Kontakt mit wässrigem Milieu aus der Verbindung heraus.

Silberionen sind hochreaktiv. Sie binden an bakterielle Zellmembrane, unterbrechen die bakterielle Zellwand und bewirken Zellleckagen. Die in die Zelle transportierten Silberionen binden sich an Proteine, unterbrechen so die Zellfunktion, stören die Energieproduktion, die Enzymfunktion und die Zellreplikation der Bakterienzelle.

Das Wirkspektrum von Silberionen ist groß. Sie wirken gegen zahlreiche Bakterien, Pilzen und Viren. Sie wirken auch gegen Antibiotika-resistente Bakterien wie Meticillin-resistenter Stapyhlokokkus aureus MRSA und Vancomycin-resistente Enterokokken VRE.

Silber reduziert die Bakterienadhäsion an der Biofilmmatrix, destabilisiert die Biofilmmatrix selber, tötet Bakterien in der Biofilmmatrix ab und erhöht die Empfindlichkeit von Bakterien gegenüber Antibiotika.

 Antibakterielle Wirkungsweise von Silberionen

• binden an Zellmembran
• unterbrechen die Zellwand
• bewirken Leckage der Zelle
• unterbrechen die Zellfunktion
• stören die Energieproduktion
• stören die Enyzmfunktion
• stören die Zellreplikation

Silberhaltige Wundauflage können unterschiedlichen Wundauflagengruppen (Alginate, Aquafilamente, Hydrofiber, Kohle, Schaumstoff, kombinierte Wundverbände und Wundgaze) oder unterschiedlichen Silbertechnologien (elementares Silber nanokristallin oder silberummantelte Fäden/Gazen, Verkohlung, Silbersalze und Ionenaustauscher) zugeordnet werden.

Formen der Silbertechnologien:

• Elementares Silber
• Silbersalze
• Ionenaustauscher
• Verkohlung

Silverlon™
Silverlon™ ist eine antimikrobielle Wundauflage, bei der mikroskopisch kleine Nylonfasern mit metallischem Silber dauerhaft beschichtet sind. Diese sorgen für eine anhaltende Freisetzung antimikrobiell wirkender Silberionen, ohne dass metallisches Silber abfällt und in der Wunde verbleibt. Silverlon™ wirkt sowohl bakterizid als auch fungizid gegen ein breites Spektrum von Bakterien und Pilzen. Die Wundauflage ist flexibel, elastisch und schmiegt sich der Wundoberfläche an. Silverlon™-Verbände können bis zu 7 Tagen belassen werden.

Aquacel™ Ag Burn
Aquacel™ Ag Burn ist ein Silber-Hydrofiber^®-Wundverband aus Natriumcarboxy-methylzellulose, der 1,2 % Silberionen enthält. Es handelt sich um einen nylonverstärkten, mit Silber imprägnierten, antimikrobiellen und resorbierenden Wundverband aus einem flüssigkeitsbindenden Vliesmaterial mit Hydrofiber^®-Technologie, der auf der Wunde nicht selbstklebend ist. Der Wundverband kann eine große Menge Flüssigkeit und Bakterien resorbieren und bildet auf dem Wundgrund ein zusammenhängendes Gel. Mit Hilfe der Gelbildung kann das feuchte Wundmilieu aufrecht

erhalten und durch ein autolytisches Debridement avitales Gewebe am Wundgrund entfernt werden.Der Wundverband sollte die gesunde Haut  etwa 2 cm überlappen. Ein Sekundärverband kann angelegt werden. Dieser muss jedoch regelmäßig gewechselt werden. Die Verbände können bei Spalthautentnahmestellen bis zu 21 Tagen belassen werden. Nach Reepithelialisierung der Spalthautentnahmestellen löst sich der Wundverband ab.

Mepilex Transfer Ag™
Mepilex Transfer Ag™ besteht aus einem dünnen Polyurethanschaum mit Aktivkohle und Silbersulfat und ist wundseitig mit Silikon beschichtet. Mepilex Transfer Ag™ absorbiert das Wundexsudat und leitet es weiter, hält das feuchte Wundmilieu aufrecht und weist eine antimikrobielle Wirkung auf. Das enthaltende Silbersulfat setzt bei Kontakt mit Flüssigkeit Silberionen frei und bildet eine Barriere gegen Bakterien. Mepilex Transfer Ag™ reduziert die Anzahl der Mikroorganismen und verringert so die Geruchsbildung. Wundspezifische Krankheitserreger können bis zu 14 Tage inaktiviert werden. Der Polyurethanschaum wird direkt auf die Wunde aufgebracht und sollte nicht überdehnt werden. Der Wundverband sollte die gesunde Haut etwa 2 cm überlappen. Ein Sekundärverband sollte angelegt werden und den Wundverband ebenfalls um mindestens 1-2 cm überlappen. Mepilex Transfer Ag™ kann je nach Wundsituation und der die Wunde umgebenden Haut bis zu 14 Tagen belassen werden. [30]

Die Eigenschaften der oben beschriebenen, silberhaltigen Wundverbände sind in Tabelle 4 nochmals zusammengefasst.

Temporärer Hautersatz:

 Biobrane™
Biobrane™ ist ein aus einer ultradünnen, semipermeablen Silikonmembran und einem darin verankerten Nylongewebe bestehender temporärer Hautersatz, der 1979 erstmalig beschrieben wurde. Das der Wunde zugewandte Nylongewebe ist in einer komplexen 3-D-Struktur aufgebaut, an die Kollagenpeptide Typ 1 aus porciner Haut gebunden sind. Durch das aufgetragene Schweinhautkollagen entsteht ein sehr biegsamer und anpassungsfähiger Hautersatz, der sich den Konturen der betroffenen Körperpartien anpassen lässt. Blut und Serumbestandteile verbinden sich mit dem Nylongewebe und fixieren den Hautersatz biologisch auf der Wunde. Durch ein spezielles Trifilament-Nylon sorgt die 3-D-Matrix von Biobrane™ für eine sichere Haftung. Biobrane™ besitzt eine gute Adhäsion auf dem Wundgrund und eine hydrophile und biokompatible Wundauflagefläche. Die primäre Adhäsion dieses Hautersatzes resultiert aus dem Kontaktverhalten des auf der Wundoberfläche vorhandenen Fibrins. Fibrin versucht, sich mit der aus Schweinhautkollagen bestehenden Kontaktfläche zu verbinden. Die sekundäre Adhäsion entsteht durch das Einwachsen von Fibrin und Hautgewebe in die 3-D-Matrix des Nylongewebes.

Biobrane™ wird mit der dunklen Gewebeseite auf die Wundfläche aufgelegt und sollte mit Hilfe von Hautklammern, Nahtmaterial, Steristrips oder ähnlichem fixiert werden. Die Anlage eines Sekundärverbandes ist notwendig. Die Beurteilbarkeit und das Monitoring der Wunde werden während des gesamten Heilungsprozesses durch die Transparenz des temporären Hautersatzes gewährleistet. 

Die Abdeckung der in der Wundoberfläche endenden Nervenendigungen durch Biobrane™ bewirkt eine schmerzarme Behandlung der Spalthautentnahmestellen. Die obere Silikonmembran ist regelmäßige mechanisch perforiert, so dass ein Austritt von Exsudat durch die Silikonmembran möglich ist. Dadurch kann diese Hautersatzauflage auf der Wunde verbleiben, bis die Oberfläche neu epithelialisiert ist. Die Wasserdampfdurchlässigkeit wird durch die Silikonmembran bestimmt und entspricht in etwa der Wasserdampfdurchlässigkeit der gesunden Haut.  Aufgrund des verwandten Schweinehautkollagens ist dieser Hautersatz nicht bei allen ethnischen und religiösen Gruppen anwendbar.

Biobrane™ kann nur auf Wundoberflächen mit einer Keimzahl kleiner als 10 Bakterien / g Gewebe eingesetzt werden. Dieser Hautersatz bietet daher einen unzureichenden Schutz gegenüber bakteriellen Infektionen. Biobrane™ passt sich den Konturen der betroffenen Körperoberfläche an, wodurch die Beweglichkeit der Gelenke und dadurch eine frühzeitige Mobilisation der Patienten erleichtert werden. Bei fehlender Anhaftung von Biobrane™ auf der Wundoberfläche müssen nichteitrige Flüssigkeitsansammlungen entfernt werden. Bei Bildung von eitrigen Flüssigkeitsräumen zwischen Wundoberfläche und Hautersatz müssen die eitrigen, nichtadhärenten Anteile von Biobrane™ entfernt und eine topische antiseptische Therapie begonnen werden. 48 bis 72 Stunden nach Anwendung müssen die durch den Hautersatz abgedeckten Spalthautentnahmestellen täglich auf Blasenbildung und Eiteransammlungen kontrolliert werden. Nach Reepithelialisierung der Wundoberfläche löst sich Biobrane™ sukzessive vom Wundgrund ab und kann schrittweise vom Rand her entfernt werden. Kommt es beim Ablösen von Biobrane™ zu Blutungen am Wundgrund oder starken Schmerzen des Patienten, muss der Hautersatz weiter auf der Wundoberfläche verbleiben. Bei einer forcierten Entfernung können erneute Hautläsionen der reepithelialisierten Areale auftreten.

Aufgrund des bestehenden Kontakterhaltens von Fibrin kann es zu einem festen Einwachsen des Hautersatzes in die Wunde kommen. Die Silikonmembran muss dann gegebenenfalls operativ entfernt werden.

Dressilk™
Dressilk™ besteht aus dem natürlichen und biokompatiblen Protein Fibroin, das von Seidenraupen hergestellt wird. Seide ist eine hydrophobe Faser, die die Wunde durch das Abfließen von Exsudaten auf natürliche Weise schützt. Seide wird gestrickt. Die Kompresse ist in zwei Dimensionen gespannt. Sie zeigt eine bessere Regeneration von Kollagen verglichen mit Hydrokolloiden. Der Raum zwischen den Fasern lässt Exsudate vorbeifließen. Bei Entzündungen kann ein Antiseptikum aufgesprüht werden. In mehreren Studien fand man heraus, dass sich Keratinozyten und Fibroblasten unter einem Seidengewebe auf dem Wundgrund ausbreiten können. Dressilk™ ist ein widerstandsfähiges Material. Es fördert die Wundheilung und verhindert Entzündungen und Infektionen. Der Wundverband ist semi-transparent und wird auf nassen Wunden transparent. Seine Transparenz während der ersten Tage ermöglicht es, die Entwicklung der Wunde zu Beginn des Reepithelialisierungsprozesses zu verfolgen und sowohl die Wundsituation als auch die Überwachung des Auftretens von Entzündungs- und / oder Infektionszeichen zu beobachten. Der Wundgrund bleibt abhängig von der Exsudatmenge sichtbar, solange sie ausreichend nässt. Dressilk™ haftet nicht am Wundgrund an, sondern an der Haut. Es trocknet und löst sich selber, wenn die Wunde vollständig reepithelialisiert ist. Die Grenzschicht von Dressilk™ schützt den Wundgrund und kann für maximal 30 Tage bis zum Wundverschluss auf der Wundfläche verbleiben. Mehrere Studien kamen zum Schluss, dass dieser Wunderband hinsichtlich einer akuten Toxizität, einer Reizung und Sensibilisierung der Haut sicher sei.

 Epicite^™

 Epicite^hydro™ ist ein hydroaktiver Wundverband aus biotechnologisch gewonnener Cellulose (Ursprung Zucker) und isotonischer Kochsalzlösung. Epicite^hydro™ hat einen Wassergehalt von mindestens 95%, versorgt die Haut mit Feuchtigkeit und bietet langfristigen Schutz vor einer dehydrierten Haut. Epicite^hydro™ ist durchlässig für Wasserdampf, Luft und Flüssigkeiten, schafft ein feuchtes Wundmilieu, sorgt durch Verdunstung für einen angenehmen Kühleffekt auf der Wunde und schützt vor dem Eindringen von Krankheitserregern. Wundexsudate werden absorbiert. In-vitro-Experimente zeigten eine schnelle Verdampfung des Wassers von Epicite^hydro™ bei der sekundären Abdeckung mit Baumwollgaze oder hydrophilem Faserverband. Histologische Ergebnisse einer Tierstudie zeigten, dass Epicite^hydro™ in Kombination mit Baumwollgaze oder einem hydrophilen Faserverband vergleichbar hohe Reepithelialisierungsraten aufweisen konnte

Epicite^hydro™ wird direkt auf die Wunde aufgebracht, sollte die Wunde 2 bis 3 cm überlappen und muss an die Kontur der Wunde angedrückt werden. Ein Sekundärverband z.B. eine Fettgaze sollte angelegt werden. Anfangs findet sich eine weiche, halbtransparente Oberfläche, die im hydratisierten Zustand das Anhaften an der Wunde verhindert. Durch das absorbierte Exsudat verändert die Wundauflage ihre Farbe nach gelb und braun und erscheint nicht mehr transparent. Im weiteren Verlauf haftet die Wundauflage starr auf der Haut und dem Wundgrund an und kann Schmerzen auslösen. Nach Reepithelialisierung der Spalthautentnahmestelle löst sich Epicitehydro™ vom Wundrand her ab und kann schrittweise randständig beschnitten werden.

EZ Derm™
EZ Derm™ ist ein xenogenes Schweinehauttransplantat, bei dem Kollagen mit einem Aldehyd vernetzt wird. Xenogene Schweinehauttransplantate sind der menschlichen Haut anatomisch sehr ähnlich. Die Proliferation und Migration der Epithelzellen wird geschützt. EZ Derm™ hält ein geschütztes, feuchtes Wundmilieu während des Heilungsprozesses aufrecht und unterstützt dabei, das Wundexsudat in der Frühphase zu kontrollieren. Es minimiert den Wärme-, Flüssigkeits- und Eiweißverlust. Die Reepithelialisierung und das Wachstum von Granulationsgewebe werden gefördert. EZ Derm™ wirkt sofort nach der Applikation schmerzlindernd, indem die freiliegenden Nervenendigungen des Wundgrundes abgedeckt werden. Die Patienten können ihre Aktivitäten weiter ausüben, ohne dass der Heilungsprozess gestört wird. Zusätzlich zeigt es natürliche, haemostatische Eigenschaften, wirkt als physikalische Barriere gegenüber einer Keimkontamination und schützt die darunter liegende Wunde. EZ Derm™ wird direkt auf die Wunde aufgelegt und kann gegebenenfalls an der Wunde fixiert werden. Eine übermäßige Ansammlung von Wundexsudat kann den Wundverband ablösen. Das perforierte EZ Derm™ lässt eine normale Wundsekretion durch den Wundverband zu. Trockene und nicht anhaftende Teile des Wundverbandes müssen entfernt werden, um ein mechanisches Ablösen zu vermeiden. Der zeitliche Abstand der Verbandwechsel ist abhängig vom Zustand der Wunde und vom klinischen Verlauf.

 Oasis™
Oasis™ besteht aus einer azellulären, bioresorbierbaren, extrazellulären Matrix (ECM) aus Dünndarmsubmukosa des Schweines (SIS: „small intestinal submucosa“). Wie bei dermaler ECM enthält die Dünndarmmukosa des Schweines (SIS) Matrixmoleküle wie Kollagen (Typ I, Typ III, Typ IV und Typ VI), Elastin, Glycosaminoglycane (Hyaluronsäure, Chondroitinsulfat A und B, Heparin und Heparansulfat), Glycoproteine (Fibronectin, Laminin) und Wachstumsfaktoren (FGF-2, THF-β), die eine wichtige Funktion im Wundheilungsprozess einnehmen. Die extrazelluläre Matrix verbessert die Abheilung schwieriger, nicht-abheilender, chronischer Wunden beim Menschen. Präklinische Studien haben gezeigt, dass sich einige Zelltypen an die SIS anlagern, proliferieren, in die Matrix einwandern und dort differenzieren. Die SIS kann die Aktivität der Matrix Metalloproteinasen (MMP)-endogene proteolytische Enzyme vermindern, deren Serumspiegel und Aktivität bei chronischen Wunden erhöht sind. Im Vergleich zum ursprünglichen, einschichtigen SIS weist der mehrschichtige SIS stärkere mechanische Eigenschaften auf und degradiert langsamer in Wunden. Oasis™ wird trocken auf die Wunde aufgelegt und mit steriler Kochsalzlösung oder einer anderen isotonischen Lösung rehydriert. Über die extrazelluläre Matrix muss ein nichthaftender Sekundärverband angelegt werden, um ein feuchtes Wundmilieu aufrechtzuerhalten. Eine erneute Auflage von Oasis™ ist bis zur vollständigen Reepitethelialisierung der Wunde alle 2 bis 7 Tage erforderlich.

PolyMem™
PolyMem™ ist ein auf Maisstärke basierender, synthetisch hergestellter Wundschaum, der aus einer hydrophilen Polyurethanmembran-Matrix besteht. Der Polymerschaum ist auf der Rückseite mit einem dünnen, semipermeablen, kontinuierlichen Polyurethanfilm beschichtet. Dieser Polyurethanfilm enthält einen Wundreiniger und Glycerol. Die Eigenschaften von Glycerol halten das Wundbett kontinuierlich feucht, der Wundreiniger weist zellregenerierende Eigenschaften auf. Die Konzentration körpereigener Wachstumsfaktoren und neu gebildeter Zellen wird durch die Zusammensetzung von PolyMem™ gefördert. Der Wundschaum ist gasdurchlässig, flüssigkeitsundurchlässig und hochabsorbierend. Es kann bis zum 10-fachen seines Eigengewichts an Exsudat aufnehmen und sorgt für eine sichere Speicherung des Exsudats im Verband. PolyMem™ schwemmt das Wundödem aus. Aufgrund dieser Wirkungsweise kommt es in der Anfangsphase der Behandlung zu einer erhöhten Exsudatmenge. Je nach Wundsekretion müssen die Verbände bei sehr starker Wundsekretion eventuell mehrmals täglich, bei mäßiger Wundsekretion alle 2-3 Tage und bei geringer Wundsekretion nach 2-5 Tagen gewechselt werden. Ein Sekundärverband sollte wegen der Wundsekretion angelegt werden. PolyMem™ ist ein nicht adhärenter Wundverband. Die Verbandwechsel sind daher nur wenig schmerzhaft.

Suprathel™
Suprathel™ besteht aus einem Copolymer aus mehr als 70 % D, L-Lactid, sowie Trimethylencarbonat und ε-Caprolactonsäure. Suprathel™ ist eine rein synthetische, mikroporöse, resorbierbare und elastische Membran, die sich optimal der Wundoberfläche und den Konturen der betroffenen Körperoberfläche anpasst und auf der Wunde selbständig anhaftet. Durch diese Adhärenz des Wundverbandes kommt es nach der Applikation zu einer zeitnahen Schmerzreduktion. Scherkräfte während der Bewegung werden hierdurch reduziert. Die frühzeitige Beübung der Gelenke, eine weitgehend freie Beweglichkeit der Gelenke sowie die Frühmobilisation der Patienten werden dadurch ermöglicht. Nach Applikation von Suprathel™ auf die Wundfläche nimmt das Material Wundexsudat auf und haftet besser an. Aufgrund dieser bestehenden Adhärenz des Materials auf dem Wundgrund ist eine weitere Fixierung mit Hautklammern, Nahtmaterial oder Steristrips nicht notwendig. Das anfangs undurchsichtige und weiße Suprathel™ wird nach Applikation auf der Wundfläche transparent. Eine gute Beurteilung des Wundgrundes und des Heilungsprozesses ist somit möglich.

Suprathel™ wurde analog zur menschlichen Haut entwickelt und besitzt mit der natürlichen Haut vergleichbare Eigenschaften wie Elastizität, Wasserdampfdurchlässigkeit und Bakteriendichtigkeit. Mittels Hydrolyse degradiert Suprathel™ mechanisch innerhalb von 4-6 Wochen und wird nach 10-12 Wochen über den Zitronensäurezyklus zu Kohlendioxid (CO₂) und Wasser (H₂O) verstoffwechselt. Der initiale pH-Wert von Suprathel™ beträgt auf der Wunde 5,5. In vitro kann der pH-Wert durch die Milchsäure bis auf einen Wert von 4,0 zurückgehen. Die Regulation und Erniedrigung des pH-Wertes verursacht ein bakterizides Wundmilieu. Dies scheint aufgrund einer gesteigerten antimikrobiellen Aktivität, der Freisetzung von Sauerstoff, sowie der Reduktion der durch Endprodukte von Bakterien verursachten Toxizität vorteilhaft zu sein. Die Reduktion des pH-Wertes führt zu einer Inhibition von Proteasen und einem günstigen Gleichgewicht zwischen Proteasen und Proteaseninhibitoren, wodurch sich das Wachstum von Erregern verzögert. Eine toxische Wirkung auf die Epithelzellen wird nicht beobachtet.

Die Milchsäure zeigt auf der Wundfläche einen vermeintlichen Sauerstoffmangel an. Hierdurch wird sowohl die Vaskulogenese über Stimulation von mesenchymalen Stammzellen als auch die Angiogenese über Stimulation unter anderem von Matrix Metalloproteinasen und VEGF (vascular endothelial growth factor) angeregt. Das gute Anwachsverhalten von Keratinozyten auf Suprathel™ bedingt vermutlich die schnelle Reepithelialisierung der Spalthautentnahmestellen. Bei der Auflage von Suprathel™ sollte darauf geachtet werden, dass das Material die Wundränder jeweils 0,5 – 1,0 cm überlappt. Anschließend wird auf Suprathel™ eine Fettgaze (z.B. Jelonet) einlagig aufgebracht, um ein Festkleben von Suprathel™ mit einem Verband aus Kompressen zu verhindern. Hier sollte die Fettgaze ebenfalls die Ränder des aufgebrachten Suprathels™ 0,5 – 1,0 cm überlappen. Je nach Exudatmenge und je nach Klinik-eigenem Protokoll sollten die Kompressenverbände von täglich bis alle 5-7 Tage gewechselt werden, wobei der Verbund aus Suprathel™ und Fettgaze auf dem Wundgrund belassen werden. Hierdurch kann die Reepithelialisierung weiter ungestört vonstattengehen.

Bei Reepithelialisierung der Wundoberfläche hebt sich Suprathel™ von der Wundfläche ab und kann schrittweise vom Rand her getrimmt werden. Durch die rein synthetische Zusammensetzung von Suprathel™ bestehen bei der Anwendung keinerlei biologische Risiken und ist bei alle religiösen und ethnischen Gruppen einsetzbar.

TransCyte™
Transcyte™ besteht aus einer nicht resorbierbaren, avitalen Nylon und einer Kollagenmatrix, die aus vitalen, humanen Fibroblasten Neugeborener synthetisiert wird. Die lyophilisierte Matrix enthält die durch die Fibroblasten synthetisierten Matrixproteine und Wachstumsfaktoren. Die noch vorhandenen extrazellulären Strukturen geben den Empfängerzellen Wachstums- und Migrationssignale. Hierdurch soll die Ausbildung von narbenbildendem Granulationsgewebe vermieden werden. TransCyte™ zeigt eine Wundadhärenz über mehr als 40 Tage. TransCyte™ sollte entweder mit Klebestreifen oder mit Hautklammern befestigt werden und mit einer Fettgaze für 24-48 Stunden überdeckt werden. Mit zunehmender Wundheilung trocknet TransCyte™ im 7-10 Tagen aus und löst sich von alleine von den abgeheilten Wundarealen ab.

Xenoderm™

Xenoderm™ ist ein biologischer, temporärer Hautersatz, der aus einer aus lyophilisierter Schweinespalthaut gewonnenen, avitalen Kollagenmatrix besteht. Xenoderm™ vermindert den Verlust von Flüssigkeiten, Elektrolyten, Eiweiß, Wärme und Energie, fördert das Wachstum von Epithelzellen und Granulationsgewebe und schützt granulierende Wunden. Zusätzlich sichert es das physiologische Wundmilieu. Vor Applikation auf die Spalthautentnahmestelle muss Xenoderm™ in isotonischer Kochsalzlösung rehydriert werden. Freiliegende Nervenendigungen werden bedeckt, wodurch die Schmerzen reduziert werden. Xenoderm™ schützt den Wundgrund vor dem Austrocknen und vor dem Eindringen von Bakterien. Durch die Transparenz des Materials ist die Beurteilbarkeit des Wundgrundes gegeben. Eine Vaskularisation erfolgt erst nach 7 Tagen. Xenoderm™

hat keinen negativen Einfluss auf die Durchblutung im zukünftigen Transplantationsbett. Der Verbandwechsel verläuft meist ohne Schmerzen und Blutverlust. Xenoderm™ ermöglicht eine unbehinderte physiotherapeutische Behandlung des Patienten, da es sich optimal an die Wunde anschmiegt und eine gute Haftung hat. Der Zeitpunkt der Verbandswechsel ist je nach Wundheilungsverlauf variabel. Je nach Menge des Wundexsudats müssen Verbandwechsel täglich durchgeführt werden. Xenoderm™ sollte spätestens nach 10 Tagen entfernt werden. [9]

Die Eigenschaften der oben beschriebenen, temporären Hautersatzmaterialien sind in
Tabelle 5 nochmals zusammengefasst.

Tabelle 5: Temporärer Hautersatz

Bei der Entnahme von Vollhaut entstehen dagegen Hautlücken, die durch Staffe-lung der umgebenden Haut zugenäht werden müssen. Dieser Umstand erklärt, warum nur kleine Vollhauttransplantate entnommen werden können. Maximal 2-3% der Körperoberfläche konnten bisher mit Vollhauttransplantaten ersetzt wer-den. Dieses Problem löst das neue SkinDot Verfahren.

Bei der SkinDot Transplantation werden unzählige 1 – 3 mm große Vollhautinseln in die Wunde eingebracht. Die an der Entnahmestelle entstehenden 1 – 3 mm gro-ßen Hautlücken heilen kaum sichtbar und komplikationslos zu. Diegewonnenen Inseln aus vollschichtiger Haut werden anschließend durch das SkinDiot Verfahren in die Wunde transplantiert, so dass dort aus den hunderten millimeter großen In-seln eine neue vielschichtige Haut entsteht.

Überschrift

Bei der Entnahme von Vollhaut entstehen dagegen Hautlücken, die durch Staffe-lung der umgebenden Haut zugenäht werden müssen. Dieser Umstand erklärt, warum nur kleine Vollhauttransplantate entnommen werden können. Maximal 2-3% der Körperoberfläche konnten bisher mit Vollhauttransplantaten ersetzt wer-den. Dieses Problem löst das neue SkinDot Verfahren.

Bei der SkinDot Transplantation werden unzählige 1 – 3 mm große Vollhautinseln in die Wunde eingebracht. Die an der Entnahmestelle entstehenden 1 – 3 mm gro-ßen Hautlücken heilen kaum sichtbar und komplikationslos zu. Diegewonnenen Inseln aus vollschichtiger Haut werden anschließend durch das SkinDiot Verfahren in die Wunde transplantiert, so dass dort aus den hunderten millimeter großen In-seln eine neue vielschichtige Haut entsteht.

Bei der Entnahme von Vollhaut entstehen dagegen Hautlücken, die durch Staffe-lung der umgebenden Haut zugenäht werden müssen. Dieser Umstand erklärt, warum nur kleine Vollhauttransplantate entnommen werden können. Maximal 2-3% der Körperoberfläche konnten bisher mit Vollhauttransplantaten ersetzt wer-den. Dieses Problem löst das neue SkinDot Verfahren.

Bei der SkinDot Transplantation werden unzählige 1 – 3 mm große Vollhautinseln in die Wunde eingebracht. Die an der Entnahmestelle entstehenden 1 – 3 mm gro-ßen Hautlücken heilen kaum sichtbar und komplikationslos zu. Diegewonnenen Inseln aus vollschichtiger Haut werden anschließend durch das SkinDiot Verfahren in die Wunde transplantiert, so dass dort aus den hunderten millimeter großen In-seln eine neue vielschichtige Haut entsteht.

Überschrift

Bei der Entnahme von Vollhaut entstehen dagegen Hautlücken, die durch Staffe-lung der umgebenden Haut zugenäht werden müssen. Dieser Umstand erklärt, warum nur kleine Vollhauttransplantate entnommen werden können. Maximal 2-3% der Körperoberfläche konnten bisher mit Vollhauttransplantaten ersetzt wer-den. Dieses Problem löst das neue SkinDot Verfahren.

Bei der SkinDot Transplantation werden unzählige 1 – 3 mm große Vollhautinseln in die Wunde eingebracht. Die an der Entnahmestelle entstehenden 1 – 3 mm gro-ßen Hautlücken heilen kaum sichtbar und komplikationslos zu. Diegewonnenen Inseln aus vollschichtiger Haut werden anschließend durch das SkinDiot Verfahren in die Wunde transplantiert, so dass dort aus den hunderten millimeter großen In-seln eine neue vielschichtige Haut entsteht.

Bei der Entnahme von Vollhaut entstehen dagegen Hautlücken, die durch Staffe-lung der umgebenden Haut zugenäht werden müssen. Dieser Umstand erklärt, warum nur kleine Vollhauttransplantate entnommen werden können. Maximal 2-3% der Körperoberfläche konnten bisher mit Vollhauttransplantaten ersetzt wer-den. Dieses Problem löst das neue SkinDot Verfahren.

Bei der SkinDot Transplantation werden unzählige 1 – 3 mm große Vollhautinseln in die Wunde eingebracht. Die an der Entnahmestelle entstehenden 1 – 3 mm gro-ßen Hautlücken heilen kaum sichtbar und komplikationslos zu. Diegewonnenen Inseln aus vollschichtiger Haut werden anschließend durch das SkinDiot Verfahren in die Wunde transplantiert, so dass dort aus den hunderten millimeter großen In-seln eine neue vielschichtige Haut entsteht.

Überschrift

Bei der Entnahme von Vollhaut entstehen dagegen Hautlücken, die durch Staffe-lung der umgebenden Haut zugenäht werden müssen. Dieser Umstand erklärt, warum nur kleine Vollhauttransplantate entnommen werden können. Maximal 2-3% der Körperoberfläche konnten bisher mit Vollhauttransplantaten ersetzt wer-den. Dieses Problem löst das neue SkinDot Verfahren.

Bei der SkinDot Transplantation werden unzählige 1 – 3 mm große Vollhautinseln in die Wunde eingebracht. Die an der Entnahmestelle entstehenden 1 – 3 mm gro-ßen Hautlücken heilen kaum sichtbar und komplikationslos zu. Diegewonnenen Inseln aus vollschichtiger Haut werden anschließend durch das SkinDiot Verfahren in die Wunde transplantiert, so dass dort aus den hunderten millimeter großen In-seln eine neue vielschichtige Haut entsteht.

Bei der Entnahme von Vollhaut entstehen dagegen Hautlücken, die durch Staffe-lung der umgebenden Haut zugenäht werden müssen. Dieser Umstand erklärt, warum nur kleine Vollhauttransplantate entnommen werden können. Maximal 2-3% der Körperoberfläche konnten bisher mit Vollhauttransplantaten ersetzt wer-den. Dieses Problem löst das neue SkinDot Verfahren.

Bei der SkinDot Transplantation werden unzählige 1 – 3 mm große Vollhautinseln in die Wunde eingebracht. Die an der Entnahmestelle entstehenden 1 – 3 mm gro-ßen Hautlücken heilen kaum sichtbar und komplikationslos zu. Diegewonnenen Inseln aus vollschichtiger Haut werden anschließend durch das SkinDiot Verfahren in die Wunde transplantiert, so dass dort aus den hunderten millimeter großen In-seln eine neue vielschichtige Haut entsteht.

Überschrift

Bei der Entnahme von Vollhaut entstehen dagegen Hautlücken, die durch Staffe-lung der umgebenden Haut zugenäht werden müssen. Dieser Umstand erklärt, warum nur kleine Vollhauttransplantate entnommen werden können. Maximal 2-3% der Körperoberfläche konnten bisher mit Vollhauttransplantaten ersetzt wer-den. Dieses Problem löst das neue SkinDot Verfahren.

Bei der SkinDot Transplantation werden unzählige 1 – 3 mm große Vollhautinseln in die Wunde eingebracht. Die an der Entnahmestelle entstehenden 1 – 3 mm gro-ßen Hautlücken heilen kaum sichtbar und komplikationslos zu. Diegewonnenen Inseln aus vollschichtiger Haut werden anschließend durch das SkinDiot Verfahren in die Wunde transplantiert, so dass dort aus den hunderten millimeter großen In-seln eine neue vielschichtige Haut entsteht.

Bei der Entnahme von Vollhaut entstehen dagegen Hautlücken, die durch Staffe-lung der umgebenden Haut zugenäht werden müssen. Dieser Umstand erklärt, warum nur kleine Vollhauttransplantate entnommen werden können. Maximal 2-3% der Körperoberfläche konnten bisher mit Vollhauttransplantaten ersetzt wer-den. Dieses Problem löst das neue SkinDot Verfahren.

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